Peritonitis asociada a diálisis peritoneal En 1975, Moncrief y Popovich describieron por primera vez el principio de la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA), usando soluciones en envases de vidrio.1 En 1977, Oreopoulos2 popularizó la terapia al sustituir las soluciones en envases de vidrio por bolsas de PVC colapsables de 2. La introducción del sistema en Y por Buoncristiani en 19803 produjo una disminución importante de una de las complicaciones más frecuentes: la peritonitis.

Uno de los avances más importantes fue la automatización a la diálisis peritoneal crónica (DPC), con un reciclador que permitía dar tiempo libre a las actividades de los adultos y posibilitaba a los niños acudir a clases.4 Aunque la diálisis peritoneal ha incrementado la sobrevida de los pacientes con insu.ciencia renal crónica avanzada, se asocia frecuentemente a complicaciones como peritonitis infecciosa y no infecciosa, de mayor prevalencia la primera. En nuestro país, la peritonitis asociada a DPCA es un importante problema de salud.

En México, la DPCA, procedimiento que vino a dar oportunidad terapéutica a los pacientes renales crónicos, es una alternativa de manejo de alto costo. Tan sólo en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) se incluyeron alrededor de 80 mil pacientes en dicho proceso (una vez al mes), lo que implicó un total de más de 630 mil días/cama en unidades de segundo nivel en todo el país (actualizado hasta junio de 2003).5

En el paciente con Insu.ciencia Renal Crónica (IRC) en fase sustitutiva, y en quienes la diálisis intracorpórea (diálisis peritoneal, DP) se elige como opción de tratamiento, el problema de la peritonitis secundaria a DPCA es una de las complicaciones más frecuentes que no sólo impacta en la calidad de vida, la sobrevida y el estado nutricional, sino también en la funcionalidad y viabilidad de la terapia. La incidencia de esta complicación varía de un centro hospitalario a otro. En México no existe información reciente acerca de su epidemiología, pero en estudios realizados en los Estados Unidos se considera como aceptable un episodio de peritonitis cada 24 meses con programas que han logrado hasta un episodio cada 60 meses/diálisis/paciente.6

La incidencia de esta complicación está asociada al tipo de patología condicionante de la insu.ciencia renal, edad, género, raza, inicio de la terapia dialítica y a las posibilidades de que los pacientes tengan acceso a cuidados de salud especí.cos en instituciones públicas, privadas o servicios de enfermería en el hogar. Cuando el paciente no se atiende adecuadamente, el índice de peritonitis es más alto, lo que condiciona índices de peritonitis-paciente-mes de 1/14.7 y de paciente-gasto de hospital de 7.5 días/paciente/año, lo que in.uye de forma determinante en la resolución del evento. Aunque existen estudios clínicos controlados que abordan el manejo de la peritonitis en pacientes en DPCA, no hay, sin embargo, una de.nición consistente en estos estudios relacionada con la respuesta a tratamiento. La falta de un consenso que permita la uni.cación de los criterios de diagnóstico y tratamiento ha dado como resultado una mala calidad en el manejo, uso inadecuado e indiscriminado de antibióticos, lo que determina un aumento en la morbilidad, la frecuencia de aislamiento de microrganismos multirresistentes y un aumento en los costos/paciente/tratamiento.

Por tal motivo, es de suma importancia la relación estrecha entre los departamentos de microbiología, nefrología e infectología para determinar la mejor elección del tratamiento antimicrobiano. El conocimiento de la epidemiología local de la peritonitis debe ser siempre una prioridad, ya que permitirá la toma de decisiones mejor informadas.

Este consenso reconoce como actividades prioritarias para el manejo de pacientes con peritonitis y que limitan su diseminación:

a. Uso estricto de las técnicas de control de infecciones (aislamiento y precauciones estándar)

b. Implementación de programas de autocuidado y apego al tratamiento

c. Interrelación entre áreas médicas y departamentos de microbiología

d. Vigilancia epidemiológica continua8

Definición

El término peritonitis representa un síndrome de respuesta in.amatoria local, al que se reconoce como LIRS ( Local In.ammatory Response Syndrome), cuya causa más frecuente es la infección peritoneal y un factor esencial de morbimortalidad asociada con este procedimiento.8 Este síndrome es un análogo intrabdominal del Síndrome de Respuesta In.amatoria Generalizada (SRIG).

Peritonitis

Presencia de al menos dos de los siguientes signos y síntomas clínicos:

· Dolor abdominal, náusea, vómito, diarrea o fiebre

Más cualquiera de las siguientes condiciones:

· Líquido de diálisis turbio

· Cuenta leucocitaria >100/mm3 con 50% o más de leucocitos polimorfonucleares (LPMN)

· Observación de microrganismos en la tinción de Gram

· Cultivo positivo del líquido peritoneal

Falla terapéutica

· Sin evidencia de mejoría clínica

· Síntomas y signos presentes posteriores al 4º día de tratamiento

· Cuenta leucocitaria >100/mm3 al 14º día

Peritonitis de recaída

· Peritonitis con el mismo microrganismo dentro de los 28 días del periodo de seguimiento, posterior a la interrupción de antibióticos.

Infección en el sitio de salida

· Drenado purulento del sitio de salida con o sin eritema cutáneo en la interfase catéter-piel. Puede ser dividida en aguda o crónica.

Infección del túnel

· Signos de in.amación (eritema, edema o sensibilidad) sobre el túnel subcutáneo, con o sin salida de material purulento en el sitio de salida, o tras hacer presión a lo largo del túnel.

Resultado indeterminado

· Cuando por cualquier razón no es posible una evaluación clínica.

Erradicación

· Ausencia (por más de 28 días) de microrganismos causales tras completar el esquema antimicrobiano.

Persistencia

· Presencia de microrganismos causales en cualquier fecha de cultivo después de iniciada la terapia antimicrobiana.

Superinfección

· Presencia de nuevos microrganismos infecciosos en cultivos durante y después (de 2 días) de la terapia.

Bacteriológico indeterminado

· Cuando no hay resultados disponibles, incluyendo crecimiento negativo en el cultivo inicial.

Erradicación con recaída

· Ausencia de organismos causales en el 14º día, pero presentes en, o antes de, 28 +/- 2 días.

Erradicación con reinfección

· Ausencia de microrganismos causales en el 14º día y presencia de microrganismos nuevos en o antes del 28º +/- 2 días de tratamiento.

Éxito clínico

· Ausencia de signos y síntomas relacionados con infección al 4º día, que se continúe hasta el 28º día posterior a la terminación del esquema antimicrobiano.

Etiología

La etiología microbiana relacionada con la peritonitis provocada por diálisis peritoneal es causa determinante y objeto de directrices y lineamientos de tratamiento. La piel es la fuente de infección más importante, y los agentes grampositivos contribuyen con 60 a 80% de los agentes infecciosos: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus y Streptococcus spp., los que pueden encontrarse en 27 a 45%, 10 a 20% y 5 a 10% de los casos, respectivamente.

Otros grampositivos son menos frecuentes, excepto los enterococos en pacientes pediátricos, donde alcanzan una tasa hasta de 37.7% en algunas series. Por otra parte, bacterias gramnegativas como Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, son causales de peritonitis en 7.1%, 6.8% y 5.2%, respectivamente.9 La peritonitis fúngica es infrecuente pero no rara, especialmente en pacientes que han recibido múltiples cursos de antibióticos.10

El incremento en la resistencia de los microrganismos descritos es un problema creciente, con una magnitud variable en cada centro hospitalario, por lo que es indispensable conocer los patrones de susceptibilidad en el sitio donde se trabaja, ejempli.cado por lo ocurrido con S. epidermidis ¯que desde 1991 a 1998 ha incrementado su resistencia a cipro.oxacina de 5.4% a 47.8% (P=0.003) y a meticilina de 18.9% a 73.9% (0.03)¯9 y los casos de infección por S. aureus con susceptibilidad intermedia a vancomicina ocurridos en algunas unidades de diálisis.*

El uso empírico de vancomicina, prescrita por la sospecha de infección por esta.lococo resistente a meticilina, es causal, en los últimos años, de la presencia mundial de por lo menos siete aislamientos de S. aureus resistente a meticilina (MRSA) y resistente también a vancomicina (concentración mínima inhibitoria (CMI)¡Ý 32 mcg/mL); las infecciones por MRSA (coagulasa tipo IV productor de enterotoxina tipo A) son un problema en los Estados Unidos, Europa y Asia. En España, por ejemplo, se ha observado la emergencia de infecciones por microrganismos grampositivos multirresistentes en pacientes hospitalizados, en particular en pacientes oncológicos, y es el esta.lococo coagulasa negativo el predominante, seguido por Staphylococcus aureus (en 50% de las infecciones) y Streptococcus spp.

En Japón, este mismo microrganismo se ha tornado epidémico desde principios de la década de los ochenta. Esta situación agrava sustancialmente el tratamiento de las infecciones esta.locócicas. El problema parece no tener solución ante la creciente descripción de microrganismos con resistencia intermedia a los glucopéptidos, vancomicina y teicoplanina.11-18

Los factores que intervienen en la etiología son:

· Tipo y duración del tratamiento antimicrobiano

· Tipo de adquisición de la infección: comunitaria u hospitalaria

· Modalidad de diálisis

· Enfermedades subyacentes y tratamiento inmunosupresor

Fuentes de infección

Las vías más importantes de contaminación peritoneal en DP son intraluminal y periluminal, cuyos factores predisponentes incluyen una técnica inadecuada, además de desconocimiento para realizar el procedimiento de diálisis (paciente y personal médico), y fallas en la técnica de colocación y recolocación de catéter, tiempo no oportuno de inicio de tratamiento, además del de.ciente estado nutricional que repercute en los mecanismos de defensa inmunológicos de la cavidad peritoneal, así como una mala selección del paciente a una terapia de DP.*

Otra fuente de contaminación la constituye la .ora del tubo digestivo (enfermedad diverticular y constipación), y algunas relacionadas con las vías urinarias (uropatía obstructiva) y genitales femeninos. 10, 19

Fisiopatogenia

En condiciones normales, la cavidad peritoneal es un espacio virtual estéril, que posee mecanismos inmunológicos celulares y humorales. Dentro de los primeros se encuentra el sistema monocito/macrófago y las células mesoteliales, mientras que en los segundos se encuentran las inmunoglobulinas y citocinas con capacidad quimiotáctica, como interleucina 8 (IL-8), para el reclutamiento de PMN. Los inóculos pequeños de microrganismos con capacidad patogénica limitada pueden ser eliminados por los mecanismos descritos; sin embargo, inóculos mayores y/o microrganismos con capacidad más patogénica pueden ocasionar una reacción inflamatoria local con mayor o menor repercusión sistémica.

El proceso inflamatorio del peritoneo origina liberación y depósito de fibrina y alteración en el transporte peritoneal, caracterizada por un traspaso rápido de solutos de la solución dializante a la sangre, lo que genera una pérdida del gradiente osmótico y, en consecuencia, falla en la ultra filtración peritoneal. La composición de la solución dializante puede exacerbar la respuesta inflamatoria local, debido a su acidez y a su osmolaridad principalmente, lo que en conjunto pueden ocasionar esclerosis peritoneal y pérdida definitiva de su capacidad de diálisis.10, 20-29

*Adaptado del Grupo de Estudio sobre el uso de Antibióticos en Peritonitis Secundaria a Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA).

Presentación clínica

La presencia de .uido turbio (aproximadamente 6% de pacientes pueden no presentarlo),29 dolor abdominal y/o fiebre son la constante en todos los casos de peritonitis asociada a una cuenta leucocitaria mayor de 100 células/mm3 de

PMN (la cual es un signo patognomónico)30 en pacientes que reciben diálisis peritoneal. De observarse estos datos clínicos en cualquier momento del ciclo diario de tratamiento, el paciente deberá sospechar y noti.car inmediatamente a su centro de diálisis para recibir instrucciones e incluso evaluación y manejo clínico.6

Diagnóstico

El diagnóstico de peritonitis se basa en el cuadro clínico y exámenes de laboratorio (Figura 1). El cuadro clínico puede variar cuando se trata de pacientes con DPCA y DPA. En el primer caso, los síntomas principales son dolor abdominal, .ebre y líquido turbio, aunque existen otros, como náusea, vómito, diarrea, edema y alteraciones en la entrada y salida del líquido de diálisis, que pueden sugerir una peritonitis.

Fig. 1

Diagnóstico de peritonitis infecciosa en diálisis peritoneal

* Grupo de Estudio sobre el uso de Antibióticos en Peritonitis Secundaria a Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA).

Por otro lado, en la DPA los síntomas y signos son menos profusos; el dolor abdominal es de menor intensidad o puede estar ausente y el líquido puede ser menos turbio o de aspecto normal.

Ante la sospecha clínica de peritonitis deberá obtenerse una muestra de líquido de diálisis. En el paciente con DPCA,la muestra para cultivo deberá ser de 10 ml obtenidos de la bolsa del líquido drenado (con más de tres horas de permanencia en cavidad). En pacientes con DPA, si se tiene un día húmedo (permanencia diurna de líquido de diálisis en cavidad peritoneal), se realizará la técnica anteriormente descrita, y en día seco (ausencia diurna de líquido de diálisis en cavidad peritoneal) debe hacerse un recambio y se tomarán 10 ml de la bolsa del líquido drenado. Cuando sea posible, es conveniente tomar una muestra mayor (50 ml), lo que asegura mejores resultados de la determinación.

Ante la sospecha de peritonitis se efectuará un examen citológico del líquido peritoneal, donde la presencia de 100 células/mm3 o más, con 50% o más de leucocitos PMN, apoya fuertemente el diagnóstico y amerita el inicio de tratamiento antimicrobiano empírico inmediato. En caso de predominio de mononucleares, deberán considerarse otras causas.

Una muestra del líquido de diálisis peritoneal deberá someterse a tinción de Gram y cultivo aerobio. La presencia de cocos grampositivos en la tinción deberá hacer sospechar la posibilidad de Staphylococcus spp. o bien de enterococo. El hallazgo de bacilos gramnegativos orienta a la existencia de enterobacterias o Pseudomonas spp. La presencia de levaduras es sugerente de infección por Candida spp. La tinción de Gram es positiva en 9 a 40% de los episodios de peritonitis, y cuando es positiva es un factor predictivo de los resultados del cultivo hasta en 85% de los casos. La presencia conjunta de cocos grampositivos y bacilos gramnegativos sugiere la posibilidad de perforación de una víscera hueca y requiere una valoración quirúrgica inmediata. En los gérmenes aislados en los cultivos deberá practicarse un antibiograma que incluya antibióticos de uso común. En el caso de Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativo deberá determinarse la resistencia a meticilina.*

Establecido el diagnóstico de peritonitis infecciosa postdiálisis en un servicio de urgencias o en la unidad de diálisis de cada centro hospitalario, es necesario evaluar la repercusión clínica general. La presencia de .ebre, dolor abdominal intenso y alteraciones hemodinámicas son indicadores de tratamiento intrahospitalario (Figura 2).

La peritonitis produce una pérdida diaria importante de proteínas (mayor de 40 g/día), lo que repercute en el estado nutricional y de volemia del paciente, por lo que el aporte proteico diario en la dieta debe ser de 1.5 g/kg de peso. Asimismo, son necesarios el control estricto de líquidos, la medición diaria de volumen del ultra.ltrado peritoneal, la medición del peso corporal y de la presión arterial, así como la realización de un conteo citológico diario.

Fig. 2

Tratamiento inicial integral de lso pacientes con peritonitis secundaria a dpca en urgencias

Tratamiento empírico con negatividad de la tinción de Gram o sin disponibilidad de ésta*

1) Paciente de la comunidad con más de 100 ml de orina en 24 horas

Posibilidad etiológica:

· Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativo

· Klebsiella pneumoniae

· Escherichia coli

· Pseudomonas aeruginosa

En el tratamiento empírico (Figura 3 y Cuadro 1) de Staphylococcus aureus y Staphylococcus coagulasa negativo:

· En nuestro medio, la primera opción es dicloxacilina, 500 mg en cada recambio, vía intraperitoneal. El recambio debe permanecer en cavidad entre 4 y 6 horas

· Como segunda opción: cefazolina 1 g intraperitoneal en la bolsa nocturna o 250 mg en cada recambio

· En tercer lugar: cefalotina en la misma dosis y vía de aplicación de cefazolina

· Cuando la frecuencia de Staphylococcus coagulasa negativo resistente a meticilina es alta según la epidemiología local, una alternativa recomendable es vancomicina 1 g intraperitoneal en el recambio nocturno como dosis única semanal.

Fig. 3

Tratamiento antimicrobiano empírico de peritonitis en dp según resultado de tinción de Gram*

Cuadro 1

Recomendaciones de Dosificación de Antibióticos para Pacientes en DPCA (únicamente) con o sin Función Renal Residuala*