Prevalencia y resistencia bacteriana en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales

Las bacterias grampositivas y gramnegativas producen infecciones nosocomiales en las unidades de cuidados intensivos neonatales dependiendo del ambiente hospitalario: paciente, personal de salud que labora en el servicio, material electromédico, familiares de los pacientes, procedimientos invasivos, por mencionar algunos. Por tal motivo es importante conocer la .ora bacteriana que prevalece en cada servicio para tomar medidas de prevención, control y manejo de estas infecciones.

Existen varios factores que favorecen la invasión de bacterias, hongos y otros agentes patógenos en el recién nacido, como la utilización de catéter para onfaloclisis y venodisección, cánulas endotraqueales, ventilación asistida, alimentación parenteral y la utilización de antibióticos, entre otros. Lo anterior propicia la colonización e infección en un huésped inmunológicamente inmaduro y más vulnerable cuando es prematuro, lo cual favorece las infecciones nosocomiales en el neonato y representa una de las principales causas de morbilidad y mortalidad durante este periodo.7-9

Estudios multicéntricos de infecciones hospitalarias indican que las enterobacterias como Klebsiella sp., E. coli, Enterobacter sp., Pseudomonas sp. son las más frecuentes entre las bacterias gramnegativas, y Staphylococcus epidermidis así como otros Staphylococcus coagulasa negativo predominan entre los grampositivos.7-10

Las medidas de uso de antibióticos pueden ser particularmente importantes para el control de las bacterias multirresistentes productoras de â-lactamasas de amplio espectro o â-lactamasas tipo AmpC, que provocan resistencia a la mayoría de los antibióticos â-lactámicos y comúnmente están asociadas con la resistencia a aminoglucósidos, trimetropin-sulfametoxazol y .uoroquinolonas.1-3, 6-12 El objetivo de este estudio fue analizar cuáles son las bacterias grampositivas y gramnegativas que se aislaron en los cultivos de los recién nacidos ingresados a la unidad de cuidados intensivos neonatales y su resistencia in vitro a los antibióticos usados en el mismo servicio, entre enero de 1999 a diciembre de 2003, en el Hospital General de Nuevo Laredo de la Secretaría de Salud de Tamaulipas.

Se realizó un estudio retrospectivo, transversal y observacional en el Hospital General de Nuevo Laredo de Tamaulipas, perteneciente a la Secretaria de Salud. Se incluyeron todos los cultivos positivos de los recién nacidos, obtenidos del archivo del Laboratorio de Bacteriología, que ingresaron a la UCIN durante el periodo de enero de 1999 a diciembre de 2003.

Los cultivos fueron procesados utilizando inicialmente un medio líquido de caldo digerido de soya-caseína y resinas PREVALENCIA Y RESISTENCIA BACTERIANA con CO2 (BACTECâ) para los líquidos corporales normalmente estériles y resiembra posterior a medios sólidos, que igual se utilizan para el resto de los cultivos, agar sangre, esta.lococo 110, eosina azul de metileno (EMB), de acuerdo con estándares internacionales en el laboratorio clínico del hospital, sección bacteriología. La determinación de susceptibilidad antimicrobiana in vitro se efectuó mediante el método de Difusión en Placa con la técnica de Bauer-Kirby, utilizando Multidiscos (BIO-RADâ) para Gram positivos y Gram negativos, con las modi.caciones recomendadas por la Food and Drug Administration (FDA) y el National Committee for Clinical Laboratory Standard (NCCLS), de los Estados Unidos.

Se analizaron un total de 469 cultivos durante el periodo de estudio, de los cuales 185 resultaron positivos de 139 neonatos, obtenidos de los siguientes sitios: 63 urocultivos, 42 de punta de cánula endotraqueal, 39 de punta de catéter de venodisección, 24 hemocultivos, 14 coprocultivos, 3 de líquido cefalorraquídeo (Figura 1).

Las bacterias Gram negativas predominaron 2:1 sobre las Gram positivas y Enterobacter agglomerans es la enterobacteria mayormente aislada, con 26.5%, seguida de Escherichia coli y Pseudomonas con 14.6%, Enterobacter cloacae y Klebsiella sp., con 2.7%. Entre las bacterias Gram positivas predominó Staphylococcus epidermidis con 23.2% y otros Staphylococcus coagulasa negativo con 5.4%, aislándose Staphylococcus aureus en 3.2% (Figura 2). Enterobacter agglomerans (41.6%) y Staphylococcus epidermidis (29.1%) fueron los que predominaron en los hemocultivos, este último también predominó en los cultivos de catéter de venodisección (56.4%) y punta de cánula endotraqueal (35.7%), mientras que el primero en los urocultivos (39.6%) y coprocultivos (35.7%).

Pseudomonas predominó en coprocultivos (35.7%) y cultivo de punta de cánula endotraqueal (30.9%), mientras que Escherichia coli, en urocultivos (26.9%) y en menor proporción en coprocultivos (14.2%) y hemocultivos (12.5%). El antibiograma con la técnica de difusión en placa con los multidiscos Bio-Radâ para Gram negativos se reportó para Enterobacter agglomerans y E. coli una resistencia in vitro a ceftriaxona y cefotaxima entre 11 a 26% y Pseudomonas aeruginosa arriba de 62.5%. Los aminoglucósidos como amikacina, gentamicina y netromicina resultaron resistentes in vitro a las enterobacterias entre 35 a 61.7%.|(Figura 3) El antibiograma con los multidiscos Bio-Radâ para Gram positivos, Staphylococcus epidermidis y otros Staphylococcus coagulasa negativo reportaron resistencia in vitro a ampicilina, dicloxacilina y ceftazidima entre 90 a 94%, cefuroxima y cefotaxima 60.7%, gentamicina 75% y cefalotina 27.27% (Figura 4).

Es importante el conocimiento de los microrganismos aislados en un servicio o institución, así como de la susceptibilidad in vitro de los antibióticos empleados en forma empírica, debido a que a partir de ello se pueden establecer programas de prevención adecuados y elegir esquemas de antimicrobianos de inicio que puedan mejorar la supervivencia de los neonatos que adquieren una infección intrahospitalaria.

El Hospital General de Nuevo Laredo es una institución de segundo nivel, que da atención y asistencia médica a población abierta, aquellas personas sin seguridad social cuya principal característica es tener padecimientos o factores de riesgo que in.uyen en la salud de madres embarazadas que acuden a la atención de su parto, y sólo se atiende a neonatos cuyos nacimientos se dieron en el Hospital, de los cuales aproximadamente un 30% son pretérmino. Estas características repercuten en el tipo de microrganismos que se aíslan, en particular en aquellas mujeres con embarazos de alto riesgo, donde el producto puede presentar complicaciones al nacer y que obligan al uso de catéteres, cánulas, ventiladores, alimentación parenteral y otras maniobras invasivas, factores bien conocidos que favorecen infecciones con bacterias de origen intrahospitalario. En nuestro estudio, las infecciones adquiridas por catéter venodisección y cánula endotraqueal se debieron predominantemente a Staphylococcus epidermidis y Pseudomonas aeruginosa; los adquiridos por bacteriemia o septicemia, a Enterobacter agglomerans, Staphylococcus epidermidis y E. coli; por orina, Enterobacter agglomerans y E. coli; y por heces fecales, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter agglomerans.

El tratamiento deberá seleccionarse de acuerdo con la sensibilidad del antibiótico, o en caso empírico, de acuerdo con el sitio de infección y la experiencia obtenida en cada institución. Estudios reportados en hospitales de tercer nivel de atención médica, donde existe resistencia a los antibióticos referidos, han reportado una buena respuesta clínica al empleo de meropenem como una buena opción en el tratamiento empírico en neonatos con infección por bacilos gramnegativos de adquisición nosocomial, y al empleo de vancomicina o teicoplanina en infecciones por Staphylococcus con resistencia a las isoxazolilpenicilinas.3-5

La prevalencia bacteriana en la unidad de cuidados intensivos neonatales del Hospital General de Nuevo Laredo se debe a Enterobacter agglomerans, Pseudomonas aeruginosa y E. coli entre las bacterias gramnegativas, y Staphylococcus epidermidis y otros Staphylococcus coagulasa negativo entre las grampositivas. La resistencia bacteriana in vitro de estos gérmenes, observada con el empleo de antibióticos comúnmente usados en nuestra unidad hospitalaria, es motivo de estudio.

Sin embargo, de acuerdo con la sensibilidad reportada por los Multidiscos (BIO-RADâ) por difusión en placa, en los neonatos que adquieren infección intrahospitalaria, sin identi.cación del germen causal y de acuerdo con los cultivos referidos anteriormente por el sitio de colonización o infección, deberá considerarse como primera opción el empleo de una cefalosporina de primera generación (cefalotina), que tiene buena sensibilidad a Staphylococcus epidermidis, y un aminoglucósido (amikacina), que es regularmente sensible a las enterobacterias; y como una segunda opción, una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima), que tiene mejor sensibilidad a las enterobacterias más dicloxacilina.

De esta última, a pesar de haberse reportado con baja sensibilidad in vitro a Staphylococcus epidermidis, deberá valorarse su respuesta terapéutica, sobre todo si es meticilino-sensible, y después de 48 a 72 horas de obtener el cultivo y el antibiograma se valorará el cambio de antibióticos, de acuerdo con la sensibilidad del germen aislado y la respuesta clínica obtenida. En caso de que no haya germen aislado y persistan datos clínicos de sepsis por infección nosocomial con deterioro clínico, deberá considerarse el uso de meropenem o cefepime, así como de vancomicina en caso de sospecha de infección por Staphylococcus coagulasa negativo sin respuesta a los antibióticos referidos. Continúa siendo muy importante la vigilancia, detección y noti.cación del caso al Comité de Control de Infecciones Nosocomiales, así como la capacitación periódica de las técnicas y recomendaciones para prevenir las infecciones intrahospitalarias, insistiendo en el lavado de manos. También es importante que el Comité para el Control de Antimicrobianos analice el uso adecuado de los antibióticos; se sugiere un programa intrahospitalario en todos los servicios, donde se justi.que la prescripción del o los antibióticos, sitio de la infección, germen cultivado y sensibilidad del antibiótico.

Las modi.caciones en los esquemas empíricos, que son necesarias debido a las variaciones en la resistencia de los microrganismos que predominan en la unidad de cuidados intensivos neonatales del hospital, requieren monitoreo continuo ante el riesgo de una falla terapéutica, usando estrategias como la rotación de antimicrobianos y tomando medidas que pudieran dar lugar a selección de microrganismos poco comunes.

Referencias

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