Fecha de aceptación: marzo 2005

La infección por Candida continúa siendo la infección fúngica más frecuente en los pacientes con enfermedad hematoncológica; puede ser por una gran variedad de especies como C. albicans, C. tropicalis, y C. krusei. La fuente de infección más frecuente es el tracto gastrointestinal debido a que se encuentra alterada la integridad del epitelio por el uso de agentes quimioterápicos. La forma de presentación de la candidiasis diseminada comprende la forma aguda y la crónica.1

La candidiasis diseminada crónica (CDC) es una forma de infección invasiva fúngica que ocurre más comúnmente en pacientes con leucemia aguda en tratamiento con quimioterapia.2

Las infecciones fúngicas graves son una causa signi.cativa de morbilidad y mortalidad en pacientes neutropénicos, y después de la recuperación de la cuenta normal de neutrófilos la resolución de las lesiones causadas en los diferentes órganos puede llevar meses.3

Reporte de un caso

Reportamos el caso de una lactante de 1ª 6 meses, originaria y residente del Estado de México. Enviada de su HGZ al Hospital de Pediatría del CMN Siglo XXI por presentar síndrome febril y purpúrico. Antecedentes perinatales, heredofamiliares y patológicos sin importancia para padecimiento.

Inmunizaciones completas para su edad. Inició el padecimiento dos meses antes de su ingreso, con dolor articular de miembros inferiores de manera esporádica, de intensidad leve a moderada, no incapacitante; presencia de petequias en plantas dos semanas previas a su ingreso, tratada como escarlatina; una semana después se agregó .ebre mayor de 39° C, motivo de visita a facultativo. A su ingreso con anemia grave, leucocitosis de 62 000 cel/mm3, presencia de blastos en sangre periférica y plaquetopenia grave. Se realizó diagnóstico, por medio de biopsia de médula ósea, de LLA L1 de la FAB PRE B CALLA negativo, para lo que se inició quimioterapia de inducción a la remisión.

Debido a la persistencia de .ebre y neutropenia se inició esquema empírico con ceftazidima/amikacina, modi.cándose a las 72 horas a carbapenémico ante el reporte de bacilos Gram negativos en frote de hemocultivo, sin desarrollo posterior en medios de cultivo. Cinco días después del inicio del esquema anterior aparecieron lesiones dérmicas generalizadas, papulares, no pruriginosas, con relieve en su borde, de diferentes dimensiones, algunas de apariencia vesicular, en piel cabelluda, respetando palmas, plantas y mucosas (Figuras 1 y 2); con lo anterior y la persistencia de .ebre y neutropenia grave, se inició anfotericina B y aciclovir, por títulos IgM para varicela en zona gris. Debido a la presencia de celulitis en sitio de venoclisis, se amplió el esquema agregándose glicopéptido.

Figura 1

Figura 2

Se realizó biopsia de lesión en antebrazo derecho en el servicio de Dermatología. Hemocultivos subsecuentes, muestra de punción aspiración y biopsia de piel reportaron la presencia de levaduras y se identi.có Candida tropicalis. Terminan veinte días de administración de imipenem. Continúan apareciendo nuevas lesiones papulares, con desarrollo de múltiples abscesos y con persistencia de datos de celulitis; se inició manejo con voriconazol para terapia combinada. En el servicio de Oftalmología se le diagnosticó candidiasis ocular izquierda; se descartó endocarditis y se reportó en USG abdominal focalización renal. La Candida aislada se reportó sensible a anfotericina B, fluconazol, itraconazol, 5 fluoruracilo.

Se drenaron abscesos de glúteo derecho y brazo, recuperándose Candida a pesar de un mes de tratamiento con anfotericina B y 15 días de tratamiento combinado con voriconazol. Después de un mes 15 días de hospitalización recuperó la cuenta normal de neutrófilos con ayuda de factor estimulante de colonias, y secundariamente desarrolló nuevos abscesos en espalda, mano izquierda y bazo (TAC) (Figura 3). Se continuó manejo con anfotericina B como monoterapia hasta completar 65 mg DA y limitar sintomatología infecciosa.

Figura 3

El plan de tratamiento fue continuar con voriconazol por seis meses, con seguimiento mensual con USG abdominal y cardiaco, TAC o IRM para la evaluación de la respuesta al tratamiento y descartar formación de nuevos abscesos viscerales, vigilando la aparición de nuevas lesiones dérmicas; deberá administrarse terapia preventiva antifúngica durante los episodios de neutropenia y pro.laxis en los siguientes ciclos de quimioterapia.

Discusión

La infección por Candida spp. es la principal causa de micosis oportunistas en pacientes inmunocomprometidos que reciben quimioterapia para enfermedades hematoncológicas. Inicialmente se presenta candidiasis diseminada, que puede persistir y volverse crónica. En esta paciente, los factores de riesgo identi.cados para el desarrollo de CDC fueron el uso de antibióticos de amplio espectro y la neutropenia prolongada.

El diagnóstico por imagen se realiza por ultrasonido, tomografía computarizada y resonancia magnética, esta última la herramienta no invasiva más útil para el diagnóstico de las infecciones hepatoesplénicas. Con las imágenes obtenidas en el ultrasonido y la TAC se han descrito cuatro patrones distintos de las lesiones secundarias a candidosis invasiva, y son características sólo dos: 1) ruedas dentro de ruedas (wheels within wheels); y 2) ojos de toro (bull’s eye). El tercer patrón (imagen hipoecoica) es el más comúnmente encontrado con ambas técnicas. En esta paciente se observaron los patrones 1 y 3.4

En este tipo de pacientes se aísla con signi.cativa frecuencia (60%) Candida tropicalis como causa de fungemia;5, 6 nuevamente, la neutropenia es el principal factor de riesgo.5, 6, 7, 8, 9, 10, 11

Se ha descrito en diferentes estudios que la fungemia por C. tropicalis se asocia a cuadros crónicos y más graves que los causada por C. albicans, lo cual se asocia a la mayor virulencia de C. tropicalis en presencia de neutropenia y mucositis.5, 7-9, 12, 13, 14, 15, 16, 17

El desarrollo de CDC en pacientes con leucemia aguda no excluye que se continúe el tratamiento quimioterápico, ni es una contraindicación para la realización de trasplante de médula ósea. El conocimiento del curso de la enfermedad y el ofrecer tratamiento agresivo reduce morbilidad y mortalidad de esta complicación. Se requiere la administración de anfotericina B en grandes cantidades de dosis acumulada para asegurar un control adecuado de la infección y prevenir recaídas. Existen reportes en los que se ha tratado exitosamente con .uconazol o anfotericina en complejos lipídicos a los pacientes intolerantes o con infección refractaria al uso de anfotericina convencional. El uso de pro.laxis con .uconazol en estos pacientes ha disminudo la incidencia de CDC.18

Referencias

1. Anaissie E, Pinczowski H. Invasive candidiasis during granulocytopenia. Recent Results Cancer Res 1993; 132: 137-145

2. Sallah S, Wan JY, Nguyen NP, Vos P, Sigounas G. Analysis of factors related to the occurrence of chronic disseminated candidiasis in patients with acute leukemia in a non-bone marrow transplant setting: a follow-up study. Cancer 2001 Sep 15; 92 (6): 1349-1353

3. Hubel K, Chemnitz J, Brochhagen HG, Cornely OA. Successful treatment of chronic disseminated candidiasis with caspofungin and itraconazole in a patient with progressive acute leukemia and prolonged neutropenia. Int J Hematol 2004 Apr; 79 (3): 289-292

4. Cortés JA, Cuervo SI, Hernández LF, Potdevin G, Urdaneta AM. The bull’s eye pattern in hepatic tomography. Biomedica 2004 Mar; 24 (1): 7-12

5. Wingard JR. Importance of Candida species other than C. albicans as pathogens in oncology patients. Clin Infect Dis 1995; 20: 115-175

6. Bodey GP. "Hematogenous and major organ candidiasis". In: Bodey GP, ed. Candidiasis: pathogenesis, diagnosis, and treatment. 2nd ed. New York: Raven Press, 1993: 279-329

7. Wingard JR, Merz WG, Saral R. Candida tropicalis: a major pathogen in immunocompromised patients. Ann Intern Med 1979; 91: 539-543

8. Abi-Said D, Anaissie E, Uzun O, Raad I, Pinzcowski H, Vartivarian S. The epidemiology of hematogenous candidiasis caused by different Candida species. Clin Infect Dis 1997; 24: 1122-1128

9. Komshian SV, Uwaydah AK, Sobel JD, Crane LR. Fungemia caused by Candida species and Torulopsis glabrata in the hospitalized patient: frequency, characteristics, and evaluation of factors in.uencing outcome. Rev Infect Dis 1989; 11: 379-390

10. Nguyen MH, Peacock JE, Morris AJ et al. The changing face of candidemia: emergence of nonCandida albicans species and antifungal resistance. Am J Med 1996; 100: 617-623

11. Fraser VJ, Jones M, Dunkel J et al. Candidemia in a tertiary care hospital: epidemiology, risk factors, and predictors of mortality. Clin Infect Dis 1992; 5: 414-421

12. Sanford GR, Metz WG, Wingard JR, Charache P, Saral R. The value of fungal surveillance cultures as predictors of systemic fungal infections. J Infect Dis 1980; 142: 503-509

13. Louria DB, Buse M, Brayton RG, Finkel G. T he pathogenesis of Candida tropicalis infections in mice. Sabouraudia 1966; 5: 14-25

14. Wingard JR, Dick JD, Merz WG, Sanford GR, Saral R, Burns WH. Differences in virulence of clinical isolates of Candida tropicalis and Candida albicans in mice. Infect Immun 1982; 37: 833-836

1 5. De Repentigny L, Phaneuf M, Mathieu LG. Gastrointestinal colonization and systemic dissemination by C. albicans and C. tropicalis in intact and immunocompromised mice. Infect Immun 1992; 60: 4907-4914

16. Wingard JR, Dick JD, Merz WG, Sanford GR, Saral R, Burns WH. P athogenicity of Candida tropicalis and Candida albicans after gastrointestinal inoculation in mice. Infect Immun 1980; 29: 808-813

17. Walsh TJ, Merz WG. P athologic features in the human alimentary tract associated with invasiveness of Candida tropicalis. Am J Clin Pathol 1986; 85: 498-502

18. Masood A, Sallah S. Chronic disseminated candidiasis in patients with acute leukemia: emphasis on diagnostic de.nition and treatment. Leuk Res 2005 May; 29 (5): 493-501