La tuberculosis perinatal es una entidad clínica rara; sin embargo, ante un paciente sospechoso se requiere seguir un protocolo de estudio orientado a la búsqueda del bacilo tuberculoso. Es prioritario iniciar tratamiento una vez que se sospecha y se han tomado las muestras adecuadas de tejido o fluidos. Para su estudio, y con base en los hallazgos histopatologicos, se clasifica en dos grandes grupos: congenita y neonatal. Se reporta el caso clínico de un lactante con tuberculosis miliar y se hace una revision de la literatura.

Lactante masculino de 3 meses 25 días, originario de Acapulco, Guerrero, enviado de su HGZ al Hospital de Pediatría del CMN Siglo XXI por presentar fiebre y dificultad respiratoria desde los dos meses de edad.

A los dos meses de edad inicio tos seca en accesos, no cianozante ni disneizante, fiebre de 39 C. Se agregan datos de dificultad respiratoria, a la semana de evolución con tos emetizante y cianozante, continua febril, por lo que es hospitalizado. Durante su hospitalización presenta crisis convulsivas tonico clonicas generalizadas en unica ocasion durante evento febril de 39 C. Se realizo punción lumbar y se reportaron valores normales. Permaneció hospitalizado 16 dias en su HGZ con diagnostico de neumonía, tratada con cefotaxima y trimetoprim sulfametoxazol por una semana.

Persistio la tos cianozante y disneizante, espiración prolongada, estertores alveolares y sibilancias bilaterales, por lo que es enviado al Hospital de Pediatría Siglo XXI para complementacion diagnostica. A la exploración física: reactivo, hidratado, necrológicamente integro, con palidez de tegumentos, datos de dificultad respiratoria leve, FR 69x, FC 160, tos productiva en accesos, no en salvas, campos pulmonares con sibilancias espiratorias, estertores crepitantes bilaterales de predominio basal, ruidos cardiacos rítmicos, abdomen blando, depresible, hepatomegalia a 4-5-5 cm por debajo del reborde costal, polo esplenico palpable, peristalsis normal. Hernia umbilical pequeña, genitales sin alteración, resto de la exploración sin datos que comentar. Cicatriz de BCG presente y característica normal.

Evolución. Persistió con datos de dificultad respiratoria leve a moderada, oscilaciones de la temperatura entre 36 y 37 C. Los estudios de extensión planeados fueron aspirado bronquial por endoscopia y tomografía de tórax. Posterior a resultados de TAC se procedió a la biopsia pulmonar. Durante el postoperatorio presento complicaciones como pneumomediastino, enfisema cutáneo. A los 4 días de ingreso se inicio tratamiento especificó. Ultima revisión clínica el 11 de noviembre de 2004. Mejoría clínica con incremento de peso, sin dificultad respiratoria o tos.

Radiológicos

Radiografías de tórax desde el ingreso con infiltrado micronodular difuso bilateral y datos de sobredistension pulmonar con abatimiento de hemidiafragmas.

Cultivos

14 06 04: hemocultivos (2) negativos

25 06 04: cultivo LCR negativo, BAAR en liquido

lavado bronquial y tincion Ziehl Neelsen negativo.

Inmunoglobulinas 16 jun 04

IgG 206mg/dl (700-1600)

IgA <22 (70- 400)

IgM 98.8 (40- 230)

IgE <18 (<15)

Inmunofluorescencia para Chlamydia Negativo (17 jun 04 )

21 jun 04: IgM CMV negativo, IgM Toxoplasma negativo,VIH Negativo.

25 jun 04: CD4 <200mm3

30 jun 04: Se aplico PPD 5UT y control con Candidina, reactivo a 5 mm PPD IC Oftalmologia 07 07 04 Tuberculoma retiniano derecho.

22 jun 04: Biopsia en cuna pulmonar: Tuberculosis miliar, ganglio linfatico con granuloma no caseificante secundario a tuberculosis.

26 jun 04 Broncoscopia: Traqueobronquitis membranosa, sin evidencia de bacterias en lavado bronquial.

PCR en tejido pulmonar: 22 junio 04. Positiva: Mycobacteria.

En general, la tuberculosis congenita es una enfermedad rara, excepcional, y cuando sucede es frecuente que el feto se contagie y enferme después de una bacilemia materna con Mycobacterium tuberculosis.

La diferencia entre tuberculosis congenita y neonatal se fundamenta en que la primera es adquirida en útero, y la segunda es por contagio con la madre enferma, otros familiares enfermos, amigos o cuidadores de niños. Los criterios del diagnostico son clínicos y patologicos. Las tres formas mas frecuentes de tuberculosis materna son pulmonar, miliar y endometritis tuberculosa.

Fisiopatología en el feto: Cualquiera que sea la vía por la que el bacilo tuberculoso haya llegado, alcanza el hígado por vía sanguínea y causa una inflamación y los clasicos nódulos de Rich, además de crecimiento de los nódulos linfáticos periportales.

Posteriormente pasa a la circulación general a través del foramen oval, al ventrículo izquierdo y alternativamente al ventrículo derecho; después, a los pulmones, donde incrementara su desarrollo y crecimiento hasta mejorar la tensión de oxigeno al nacimiento. Se establece el foco primario pulmonar con el involucro del sistema linfático bronquial y mediastinal y se logra la diseminación a diversos puntos del organismo, incluyendo el sistema nervioso central. Para fines prácticos, la lesión característica que confirma la infección in útero es la expresión histopatológica hepática, llamado complejo primario hepático o nódulo de Rich.

Se puede catalogar a un niño como portador de tuberculosis congenita solo si cumple con:

1. Presencia de lesiones histopatológicas en hígado

2. Si no hay lesiones en hígado, entonces considérese la posibilidad de que el recién nacido sea portador de lesiones tuberculosas detectadas desde la primera semana de vida

Cuadro clínico

La enfermedad se expresa dentro de las primeras ocho semanas de vida. Los datos mas comunes son: bajo peso al nacer, prematurez, trastornos respiratorios, hepato y esplenomegalia, fiebre; también puede haber ictericia, dificultad para crecer y trastornos del sistema nervioso central como letargia, irritabilidad, convulsiones y meningismo. También puede encontrarse ascitis, evacuaciones diarreicas, exantema, nódulos subcutáneos, lesiones ulcerosas periumbilicales y perivacunales. En la biometría hematica puede haber anemia y trombocitopenia.

La mortalidad tiene rangos desde el 20% hasta casi el 40%. Teóricamente, con un buen esquema terapéutico y diagnostico oportuno los menores deben evolucionar a curación en las primeras seis semanas y obtener restablecimiento completo en seis a nueve meses.

Diagnóstico

Se establece por estudio epidemiológico, cultivos de muestras obtenidas de jugo gástrico, liquido cefalorraquideo, biopsias de ganglio e hígado, medula ósea para cultivo y frotis. El estudio histopatologico de la placenta, PPD, auramina, rodamina y tinciones de Ziehl Neelsen, PCR. Es indispensable la telerradiografia de tórax. La prueba de PPD sera positiva ante cualquier

induración. También puede ser negativa por el conocido estado inadecuado de su inmunidad.

Tratamiento

Antituberculosos de primera linea: rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol o estreptomicina, dosis habituales. Esteroides.

PPD.

El tratamiento inicial se realiza con isoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z) y estreptomicina (S). Si hay sospecha de resistencia medicamentosa se considerara modificar el tratamiento de acuerdo con valoración del comité regional de farmacoresistencia. La duración del tratamiento debe ser de nueve a doce meses. En la fase intensiva se utilizan los cuatro fármacos, y en la de sostén solo R y H.

Se deberá mantener vigilancia sobre efectos adversos de los fármacos con pruebas de función hepática, renal y biometría hematina bimestral durante la fase intensiva.

Discusión

En este caso, el diagnostico diferencial es entre tuberculosis congenita y neonatal. Seria de gran ayuda tener un ultrasonido abdominal para buscar lesión hepática característica de tuberculosis congenita Probablemente BCGosis, tomando en cuenta el antecedente de madre con tratamiento con prednisona y metotrexate, el niño curso con una inmunodeficiencia adquirida temporal por medicamentos, y al ser aplicada la vacuna de BCG al nacimiento, sin anticipar la inmunodeficiencia, se provoco una respuesta con una tuberculosis diseminada. Por ello es importante el cultivo de la mycobacteria para la identificarla completamente y descartar que se trate de una cepa vacunal o de Mycobacterium tuberculosis.

Referencias

1. Nemir RL, O-Hare D. Congenital tuberculosis: review and diagnostic guidelines. Am J Dis Child 1985;139:284-287

2. Smith MHD, Teele DW. -Tuberculosis. In: Remington JS, Klein JO, (eds). Infectious diseases of the fetus and newborn. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 1999:1074-1081

3. Caminero-Luna. Guia de la tuberculosis para medicos especialistas. Union Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) 2003

4. American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1371-1395

5. Adhikari, Pillay, Thillagavathie, Pillay, Devadas Ganesh. T uberculosis in the newborn: an emerging disease. The Pediatric Infectious Disease Journal 1997; 16 (12) 1108-1112

6. Cloherty JP. Tuberculosis neonatal. Manual de cuidados neonatales. 3ra ed., 338-345

7. American Thoracic Society. Center for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: S221-247

8. Norma Oficial Mexicana NOM 065-SSA1 1999. Que establece especificaciones sanitarias de Diagnostico y Tratamiento de tuberculosis.