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Gráfico 1 Terapia antitétanos recomendada (de acuerdo a la ACIP) para 272 pacientes |
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Enfermedades Infecciosas y Microbiología 2005 Volumen 25, Numero 2, abril-junio |
Evaluación del uso de la profilaxis antitétanos en dos hospitales de Ciudad Juárez, Chihuahua
José Ascensión Pérez Ruvalcaba, Claudio Pérez Ledezma, José Francisco Pérez Ledezma
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RESUMEN |
ABSTRAC |
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Antecedentes: El Programa Internacional de Inmunizaciones ha tenido una cobertura de 80% contra 6 enfermedades, incluyendo al tétanos. La incidencia global del tétanos se estima en un millón de casos, con mortalidad de hasta 50%. Un caso de tétanos refleja una falla de los sistemas de salud en proveer la inmunizacion adecuada.
Objetivo: Determinar el uso de la profilaxis antitétanos en dos hospitales de Ciudad Juárez, Chihuahua.
Material y métodos: Evaluación de la profilaxis antitétanos administrada a 272 pacientes con diagnostico de lesión de tejidos blandos.
Resultados: 78% fueron tratados de manera incorrecta; 55% sobretratados; 23% recibió menor tratamiento de lo requerido; 23% fue tratado adecuadamente. No hubo diferencias significativas entre ambos hospitales.
Conclusiones: Siguiendo las guías de inmunización, y basándose en el tiempo transcurrido de la lesión, mecanismo, contaminación, profundidad, historial de inmunización, infección con HIV, el medico debería proveer la mejor protección contra el tétanos disminuyendo reacciones adversas y mejorando la calidad de cuidados sin incrementar los costos.
Palabras clave: tétanos, cuidado de heridas |
Background: The International Program of Immunizations has had a coverage of 80% against six diseases including tetanus; however, the global incidence of tetanus is estimated in nearly one million cases, with mortality up to 50%. A case of tetanus re.ects a failure of health systems to provide the right immunization.
Objective: To determine the antitetanus prophylaxis administered in two hospitals in Ciudad Juarez.
Materials and methods: We evaluated the use of antitetanus prophylaxis administered to 272 patients with diagnosis of soft tissue injuries in these two hospitals.
Results: 78% were treated incorrectly. 55 % were overtreated and 23% were undertreated. Only 23% were treated correctly. The differences between both hospitals were not significant.
Conclusions: By following the International Guidelines based on the time since injury, mechanism, contamination and depth of injury, immunization history, and HIV status, physician should provide the best protection against tetanus decreasing possibilities of adverse reactions and improving the quality of care without increasing costs.
Key words: tetanus, wound care |
Introducción
A pesar del exito tan importante del Programa Internacional de Inmunizaciones, que ha tenido una cobertura adecuada de hasta 80% contra seis enfermedades incluyendo tétanos, la incidencia global anual de tétanos se estima todavía en un millón de casos, con índices de mortalidad desde 20 hasta mas de 50%.1
En los países desarrollados, el tétanos se ha convertido en una enfermedad rara. En los Estados Unidos solo se reportaron 25 casos en el ano 2002.2 El tétanos se ha convertido en una rareza no como resultado de la eliminación del Clostridium tetani de la tierra o de la interrupción de la transmisión de la enfermedad, sino como un resultado de la inmunización.
El numero de casos de tétanos se ha mantenido constante en los últimos cinco anos en México (aproximadamente 100 casos anuales).3 La inmunización ya es una medida de rutina en la practica pediátrica, y sin embargo no es una rutina en la practica de médicos que tratan adultos. Un caso de tétanos refleja la falla de nuestro sistema de salud en proveer la inmunización adecuada.
El riesgo de adquirir tétanos no esta limitado a las heridas grandes; un tercio de los pacientes que contraen la enfermedad no tienen heridas obvias o heridas consideradas triviales por el paciente. Los hombres mayores de 60 anos frecuentemente no están protegidos contra el tétanos, ya sea porque no han recibido una inmunización completa o porque no han recibido el refuerzo adecuado de toxoide tetanico.4
Los usuarios de drogas intravenosas, principalmente los de heroína, se han reportado en alto riesgo de adquirir tétanos, debido a la exposición aumentada y susceptibilidad, que incluye: a) alta prevalencia de abscesos que favorecen las condiciones anaeróbicas para crecimiento bacteriano, secundario a practica de inyecciones no estériles; b) inyecciones subcutáneas, contaminación de la droga y una prevalencia baja de la inmunidad.5-9
En el ano 2000 se reportaron en México 101 casos, con una mortalidad 63% (64 casos), con la mayoría de muertes en mayores de 45 anos.10 A .finales de 2003 se reportaron 82 casos en la Republica Mexicana.11 En el 2003 se reportaron dos casos de tétanos en el hospital General de Ciudad Juárez, con una mortalidad del 50%.
Los niveles de anticuerpos de protección persisten en personas completamente inmunizadas hasta 10 anos después del ultimo refuerzo.12 El uso indiscriminado del toxoide tetanico ha producido niveles de anticuerpos de 40 a 2500 veces mas elevados que el nivel mínimo aceptado de 0.01 IU por mililitro de suero.4 El uso irracional de este toxoide agrega gastos innecesarios y puede producir el fenómeno de Arthus, reacciones de urticaria, algunas veces edema angioneurotico o respuestas alérgicas.13-20
Objetivo
Determinar el uso de la terapia profiláctica para el tétanos administrada en las lesiones de tejidos blandos en dos hospitales de segundo nivel de Ciudad Juárez.
Material y métodos
Criterios para la administración de inmunización para el tétanos. El tratamiento adecuado para una herida abierta depende de la historia de las inmunizaciones del paciente para el tétanos, así como de la probabilidad de contaminación por el bacilo del tétanos.21 La guía que se muestra en el Cuadro 1 esta basada en una síntesis de información publicada por el Comité de Practicas de inmunización (conocido como ACIP) del Center for Diseases Control (CDC) en los Estados Unidos y por otras autoridades.21, 22, 23 La tabla identifica cuatro clases de pacientes de acuerdo con la historia de la inmunización del tétanos y dos clases de heridas de acuerdo con el riesgo estimado de adquirir tétanos.
La historia de inmunización debe especificar si el paciente había estado completamente inmunizado y el numero de anos desde el ultimo refuerzo de la vacuna antitetanos (Td).
El consejo Nacional de Vacunación en México, al igual que el ACIP en los Estados Unidos, recomiendan que todos los niños reciban una serie de rutina de cinco dosis de vacuna que contenga los toxoides tetanico y de difteria a la edad de 2, 4, 6, 15-18 meses y 4-6 anos. Los refuerzos de toxoide tetanico y difteria deben ser administrados empezando a la edad de 11-12 anos (al menos 5 anos después de la ultima dosis) y posteriormente cada 10 anos.
El riesgo de tétanos debe ser estimado de la causa y descripción de la herida. Las definiciones explicitas de el Cuadro 1 se derivan de varias autoridades, como se indica.
Definir el tipo de herida es extremadamente importante para clasifican a los pacientes. Sin embargo, los criterios para determinar si una herida es limpia o sucia no han sido bien definidos. Rubbo, en 1965, dijo que una herida limpia es una herida sometida a aseo dentro de las 4 a 6 horas posteriores a la lesión, y es contaminada si tiene tejido desvitalizado en ella. Parish dijo que una herida es susceptible al tétanos si esta infectada, aplastada o resulto de un instrumento contaminado. Frazier, en 1976, y Rothstein, en 1978, apoyaron este concepto, como lo hizo Gordon en 1982.24, 25 De acuerdo con los mas recientes dictámenes del American College of Surgeons (ACS), una herida es susceptible si tiene disminución del riego sanguíneo o contiene tejido necrotico.
Tomando lo anterior como base, usamos los siguientes criterios para distinguir de heridas limpias y sucias en esta investigación:
Una herida debe considerarse mayor o muy susceptible al tétanos si ha sido expuesta a una gran cantidad de contaminación bacteriana, tiene mas de 6 horas al momento de tratarla, contiene tejido desvitalizado que no puede ser completamente desbridado, y ha sido causada por quemadura o un objeto contaminante.
Ejemplos de fuentes altamente contaminantes (mas de 105 gramos) son heridas con cortadoras, aplastamiento, heridas por proyectil de arma de fuego, heridas por arma blanca, heridas infectadas, profundas, que se extienden a músculo, o mordeduras.
Una herida menor, o limpia, no es susceptible al tétanos si no cumple los criterios de clasificación mencionados arriba. Tales heridas tienen menos de 6 horas al ser atendidas, no contienen tejido desvitalizado, no es herida por aplastamiento o por arma blanca, no se extiende hasta músculo.
Como medida de salud publica, el Consejo Nacional de Vacunación recomienda que el toxoide tetanico .difteria sea administrado conjuntamente con la vacuna de pertusis, dependiendo en la edad del paciente. Para niños menores de 7 anos se recomienda la formulación con las tres (DTP), y para los otros pacientes, toxoide tetanico y difteria (Td).
Cuadro 1
Guía para el tratamiento antitétanos en pacientes con heridas abiertas
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Historia de vacunación
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Heridas limpias, menores |
Otras Heridas 1 |
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Td2 |
TIG |
Td 2 |
TIG |
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Desconocida o incompleta |
SI |
NO |
SI |
SI |
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Completa y < 5 años de Td |
NO |
NO |
NO |
NO3 |
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Completa y 5-10 años de Td |
NO |
NO |
NO |
NO |
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Completa y > 10 años de Td |
NO |
NO |
SI |
NO |
1 Tales como, pero no limitadas, heridas contaminadas con tierra, heces, polvo, saliva, heridas por puncion,
avulsiones, heridas resultantes de proyectiles de armas de fuego, aplastamiento, quemaduras, mordeduras.
2 Usar DTaP o DT para ninos menores de 7 anos de edad.
3 Si, si esta infectado con VIH, sin importar su estado de inmunizacion.
Información de pacientes
Se hizo un estudio prospectivo en el que se incluyo a 272 pacientes del periodo del 6 de abril de 2004 al 6 de junio del mismo ano que ingresaron en dos hospitales públicos de segundo nivel a través de sus respectivos servicios de urgencias, y cuyo motivo de ingreso fue por heridas de tejidos blandos. Una herida era definida como cualquier solución de continuidad en la piel resultado de trauma, incluyendo quemaduras. Las heridas abiertas y abscesos no relacionados con el trauma también fueron incluidos.
Se hizo un formato único de cuestionarios que recababa información suficiente para evaluar el riesgo de tétanos: mecanismo de lesión, tiempo transcurrido desde que ocurrió la lesión, presencia de tejido desvitalizado, contaminación bacteriana estimada por tamaño, profundidad y tipo de herida; también se anotaba en el formato si tenia inmunización completa, el numero de anos desde el ultimo refuerzo del tétanos. Esta información fue obtenida directamente del paciente y por lo tanto probablemente tenia cierto grado de error. Sin embargo, estamos obligados a actuar con la información que el paciente nos de.
La información mencionada hizo posible la determinación de la terapia antitetánicos apropiada, para compararla con el tratamiento actual del paciente administrado en el Hospital General.
Para el manejo de la información se utilizaron los programas Excel XP de Microsoft y Star View 4.0 de SAS Institute. Se escribió una formula para clasificar a cada paciente de acuerdo con la historia de inmunización y riesgo de contaminación por tétanos.
Resultados
El Cuadro 2 muestra la clasificación de los pacientes de acuerdo con su historia de inmunización y riesgo de contaminación por tétanos.
Con base en la guía mostrada en el Cuadro 1, 173 de los 272 pacientes (63.6%) ya no requerían inmunización adicional, 68 (25 %) solo requerían toxoide tetanico y 31 (11.4%) requerían toxoide tetanico e inmunoglobulina para el tétanos (Gráfico 1).
Cuadro 2
Descripción de 272 pacientes de acuerdo con el riesgo de
tétanos y la historia de inmunización del paciente
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HISTORIA DE INMUNIZACIÓN PARA TÉTANOS |
RIESGO DE TÉTANOS |
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No susceptible |
Susceptible al tétanos |
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Número de pacientes |
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Completa y < 5 años de Td |
136 |
29 |
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Completa > 5 años y < 10 años Td |
8 |
21 |
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Completa y > 10 años Td |
16 |
17 |
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Incompleta |
14 |
31 |
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Gráfico 1 Terapia antitétanos recomendada (de acuerdo a la ACIP) para 272 pacientes |
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El Cuadro 3 compara el tratamiento recomendado y el tratamiento actual dado en ambos hospitales. 149 de 173 pacientes que no necesitaban ningún tipo de inmunización recibieron toxoide tetanico; de los 68 pacientes que necesitaban solo toxoide tetanico, 32 no recibieron ningún tipo de tratamiento y 36 lo recibieron de manera adecuada. De los pacientes que necesitaban toxoide e inmunoglobulina tetanica humana, 10 no recibieron ningún tipo de inmunización, y 21 solo recibieron toxoide tetanico. 63 de los 272 pacientes (23.17%) recibieron menor protección de la que debían; 149 (54.77%) fueron sobreprotegidos, y 60 (22.06%) fueron inmunizados de manera correcta.
La probabilidad de recibir el tratamiento correcto era mayor en el grupo de pacientes que solo requerían toxoide tetanico. La mayoría de estos pacientes habían recibido una dosis completa de inmunización y necesitaban un refuerzo de toxoide tetanico para asegurar su protección continua (Cuadros 1 y 2). 53% de los pacientes que requerían solo un refuerzo para toxoide tetanico (36 de 68) fueron tratados correctamente (Cuadro 3). La probabilidad de tratamiento correcto era menor en pacientes con heridas susceptibles al tétanos (también clasificadas como otras heridas por la ACIP y el ACS) que habían tenido un historial de inmunización incompleto. Ninguno (0%) de estos pacientes fue tratado correctamente con toxoide tetanico e inmunoglobulina.
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Cuadro 3 Inmunización para el tétanos recomendada vs. inmunización actual administrada en los 272 pacientes |
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TRATAMIENTO RECIBIDO |
TRATAMIENTO RECOMENDADO * |
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Ninguno |
Td |
Td & TIG-H |
TOTAL |
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Ninguno |
24 |
32 |
10 |
66 |
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Td |
149 |
36 |
21 |
216 |
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Td & TIG |
0 |
0 |
0 |
0 |
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TOTAL |
173 |
68 |
31 |
272 |
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Gráfico 2 Tratamiento administrado en 272 pacientes |
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De los 272 pacientes, 212 (78%) recibieron mal manejo de inmunización. 149 recibieron mayor tratamiento de lo requerido. 63 recibieron menor tratamiento de lo requerido. 60 de los 212 pacientes mal inmunizados se considera que están en grupos de mas alta susceptibilidad para adquirir el tétanos (usuarios de drogas IV y adultos mayores de 45 anos). 39 pacientes de estos grupos recibieron menor tratamiento del requerido, y 21 mayor tratamiento del requerido. 55% de los pacientes fueron sobretratados; el 23% de los pacientes recibió un manejo menor de lo requerido, y solo el 22% fue tratado de manera adecuada (Gráfico 2).
Discusión
La inmunización adecuada de la población contra el tétanos podría eliminar esta enfermedad mortal. La adherencia estricta a las guías de profilaxis adoptadas internacionalmente (aunque establecidas por la ACIP/ACS) protegería a los pacientes con heridas abiertas, previniendo así los riesgos y los costos del sobretratamiento. El presente análisis que involucra ambos hospitales de Ciudad Juárez muestra que 4 de cada 5 pacientes fue tratado de manera incorrecta, y el sobretratamiento ocurrió casi con la misma frecuencia que la administración de menor protección de la requerida. Y que los pacientes que no habían tenido un esquema de inmunización completo fueron los que menos probabilidad tuvieron de recibir el tratamiento correcto; y que el porcentaje de los pacientes correctamente tratados varia significativamente con el porcentaje de los no tratados adecuadamente. Estos resultados tienen implicaciones para la calidad y el costo de los cuidados y para la educación medica básica y continua.
Tratamiento mayor de lo requerido
Una tercera parte de los pacientes recibió tratamiento mayor de lo requerido, probablemente porque los médicos reconocen una diferencia en el potencial de los dos tipos de errores. Un caso de tétanos resultado de la falta de una inmunización es mas serio que una reacción adversa a la droga en una inmunización que no era necesaria. Sin embargo, las drogas antitetanos no deben administrarse de manera rutinaria, ya que muchos pacientes tienen los niveles satisfactorios y no deben ser sometidos al riesgo de una reacción por drogas.
Probabilidad de un error en el tratamiento
Los errores de tratamiento fueron mas comunes en pacientes que no tenían inmunización completa con heridas susceptibles al tetanos (0). En otras palabras, las personas con mas necesidad de una profilaxis adecuada fueron las que menos la recibieron. Una explicación probable para esto es que los médicos no están familiarizados con las condiciones relativamente raras que necesitan inmunización pasiva con inmunoglobulina tetanica o no revisan esto de manera rutinaria. Los errores de tratamiento fueron menos comunes cuando en el manejo no se requería inmunización pasiva.
Comparaciones
Los pacientes de ambos hospitales mostraron similitudes en cuanto al riego de adquirir tétanos y en el historial de inmunización. Las conductas de tratamiento de ambos hospitales son también similares (p >0.01).
Información clínica incompleta
Nuestro análisis puede subestimar la frecuencia real de los errores de tratamiento, ya que se excluyo a 60 pacientes pues faltaba información; por ejemplo, no se valoraba la historia de inmunización porque no se interrogo acerca de ella o porque no se daba descripción adecuada del tipo de herida. Por lo tanto, la documentación incompleta por si sola también puede comprometer la calidad de los cuidados.
Costos de cuidado
El apego a las guías establecidas internacionalmente por la ACIP/ACS habría llevado a una disminución del uso de toxoide tetanico y a un aumento en el uso de inmunoglobulina tetanica.
Si se hubieran seguido estas guías, se habrían administrado 107 dosis menos de toxoide tetanico (149 que recibieron toxoide tetanico no debían haberlo recibido, y 42 que debieron haberlo recibido no lo recibieron). Al mismo tiempo, pudieron haber sido administradas 31 dosis de inmunoglobulina tetanica (31 lo requerían). El uso disminuido de toxoide tetanico hubiese ahorrado $4 280 pesos (107 dosis a $40 pesos c/u) y el uso de inmunoglobulina habría agregado $3 565 pesos (31 dosis a 115 pesos c/u). Por lo tanto, el análisis demuestra la factibilidad de una mejoría en la calidad de los cuidados sin agregar importantes cantidades a su costo.
Educación médica
En este estudio, el uso de profilaxis para el tétanos no se apega a las guías ACIP/ACS en 66% de los casos. Hay varias explicaciones posibles. Primero, los médicos no están informados acerca de las recomendaciones actuales de la ACIP y de la ACS, que son recomendaciones internacionales. Segundo, algunos médicos que son conocedores de la severidad extrema de la infección por tétanos pero desconocen el riesgo de sobretratamiento con toxoide tetanico, pueden estar inclinados a usarlo mas liberalmente de lo necesario.
Las guías ACIP y ACS incorporan una clasificación de heridas basadas en un numero de indicadores clínicos e históricos. Aunque puede ser mas fácil seguir una regla simple (Ejemplo: administrar toxoide tetanico a cualquier paciente que no ha tenido refuerzo en los últimos cinco anos), tales conductas deben evitarse, ya que llevan a errores en el tratamiento con riesgos acompañantes. Por lo tanto, el manejo debe apegarse a clasificaciones estandarizadas de heridas.
Finalmente, se carece de sistemas de vigilancia estrictos en el cuidado de los pacientes, y los médicos no aprenden de los errores de tratamiento excepto en casos con resultados adversos serios. Ya que el tétanos es una enfermedad rara, los médicos no tienen la oportunidad de observar las consecuencias inmediatas de errores en las profilaxis del tétanos. Se requieren programas innovadores en la educación medica para resolver estos problemas. Los programas tradicionales que consisten en platicas, seminarios y materiales impresos raras veces han logrado cambios en la actitud de los médicos. Se deben evaluar (no solo en profilaxis del tétanos como en este estudio) las desviaciones de los manejos actuales con respecto al manejo estándar establecido. Este tipo de retroalimentación ayudaría a los médicos a identificar sus errores y a mejorar su capacidad de manejo de los pacientes.
Este estudio deja claro que es indispensable el conocimiento de la situación actual de la calidad de la atención medica en todas las unidades del Sistema Nacional de Salud para fortalecer la mejora de procesos que provocan mayor impacto en la salud de la población, pero que también repercuten en el uso adecuado de los gastos destinados para la atención de la salud.
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