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Enfermedades Infecciosas y Microbiología 2005 Volumen 25, Numero 2, abril-junio |
Estudio epidemiológico. Infecciones en pacientes sometidos a esternotomía y sus riesgos para mediastintis
Jose Antonio Frias Salcedo, Carlos Reyes Becerril, Miguel Angel Padilla Gonzalez, Sergio Hernandez Diaz
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RESUMEN |
ABSTRAC |
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Antecedentes: La mediastinitis posterior a operación a corazón abierto es una complicación poco frecuente pero muy grave; su incidencia varia de 1 a 4% y se asocia con alta morbi-mortalidad y costos. El manejo consiste en desbridacion y drenaje, seguidos de prolongada hospitalización y manejo antibiótico. Los criterios de diagnostico están bien establecidos.
Objetivo: Investigar los factores de riesgo de mediastinitis en pacientes con esternotomia.
Material y métodos: Se estudiaron los pacientes sometidos a esternotomia de enero a octubre de 2001. Se revisaron expedientes, registros de quirófano, central de esterilización y reportes microbiologicos. Se registraron datos del paciente, del hospital, del procedimiento quirúrgico y del microrganismo.
Resultados: Se encontró asociación significativa en los siguientes factores: ser hombre, tener mas de 60 anos de edad, antecedentes de tabaquismo, padecer diabetes mellitus o hipertensión arterial, permanecer por mas de dos días en terapia intensiva y puente coronario de safena. La mortalidad se asocio con el aislamiento de Stafilococcus y presencia de bacteriemia.
Palabras clave: mediastinitis, esternotomia |
Background. Mediastinitis after open heart operation is an infrequent, but life-threatening complication with a reported incidence rate between 1% and 4%, associated with increased morbidity, mortality, and costs. Management generally consists of reoperation with debridement and drainage, followed by prolonged hospitalization for antibiotic therapy. The risk of mortality is reported to be 10% to 35%. Diagnosis criteria are well stablished.
Objective: To evaluate the risk factors for mediastinitis in patients with sternotomy for heart surgery.
Material and methods: We studied patients with sternotomy for heart surgery from January to October 2001. We reviewed the clinical records, surgery room and sterilization room records and microbiology reports. Data from patients, hospital and surgical procedures characteristic and type of microorganims were taken.
Results. We found association with the following factors: to be a male, 60 or more years old, smoking habits, diabetes and hypertension, to spend two or more days in intensive care unit and to receive bypass with safena vein grafts. Mortality was associated with Staphylococcus isolation and bacteriemia.
Key words: mediastinitis, esternotomy |
Introducción
La mediastinitis es la inflamacion del tejido conjuntivo laxo del mediastino, a veces como flemon o absceso, y como complicación de cirugía de corazón abierto se reporta entre el 1-4%, con mortalidad de 15-35%, traumatismos, manipulaciones o procedimientos endoscopicos de esófago, traquea, corazón o mediastino.1-5 Hay casos de abscesos descendentes secundarios a infecciones originadas en boca, faringe o columna cervical. Rara vez es linfogena o hematogena. 6-9
Las consecuencias de la herida infectada pueden ser desastrosas, aun cuando la frecuencia de infecciones en la herida sea baja, como en cirugías de cerebro, corazón y mediastino.10-12 Los criterios, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana de control y vigilancia de Infecciones Nosocomiales13 para Mediastinitis, Clasificación Internacional de Enfermedades, edición-10 (J98.5), deben incluir dos de los siguientes:
1. Fiebre, hipotermia o distermia
2. Dolor toracico
3. Inestabilidad esternal
Mas uno de los siguientes:
a. Drenaje purulento del área mediastinal o torácica
b. Evidencia radiológica de mediastinitis
c. Mediastinitis vista por cirugía o examen histopatologico
d. Organismo aislado de fluido o tejido mediastinal.
e. Hemocultivo positivo
Teniendo como antecedentes la observación de aparente incremento de mediastinitis en cirugía cardiotoracica en el área de Cirugía del Hospital Central Militar en el primer semestre de 2001, y el aumento de letalidad en esos pacientes con mediastinitis, nos propusimos resolver el siguiente problema: Cuales son los factores de riesgo que influyen para que los pacientes con esternotomia desarrollen mediastinitis?
Material y métodos
Diseño de investigación. Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo de aspectos clínico-epidemiologicos de los pacientes con esternotomia con y sin mediastinitis de enero a octubre de 2001.
Fuentes de información: Expediente clínico , Libreta de registro de pacientes de Cirugía cardiotoracica, Archivo de quirofanos, Central de esterilización de equipos y Libreta de reportes microbiologicos. Recolección de datos en los siguientes aspectos:
a) Análisis de los pacientes sometidos a cirugía con abordaje por esternotomia para conocer los factores de riesgo. Edad, genero, obesidad, insuficiencia cardiaca, cirugía cardiaca previa, evolución
b) Aspectos hospitalarios relacionados con días de estancia previos a la cirugía, quirófano, profilaxis antimicrobiana quirúrgica, traslados, estancia en UTIA en postoperatorio inmediato, reingresos y sus causas, tiempo de esterilización de material y equipo o almacenamiento, así como infecciones nosocomiales y antimicrobianos usados
c) Procedimientos quirúrgicos: Duración y tipo de procedimiento, anestesia, tiempo de uso de bomba de circulación extracorporea, complicaciones, sangrados, reoperaciones.
d) Microbiologico: Muestreo de cultivos positivos en el mismo lapso enviados por la UTIA: Origen de la muestra, resultados, sensibilidad antimicrobiana para los gérmenes mas prevalentes; microrganismos aislados en pacientes con y sin mediastinitis Análisis estadístico. Se comparan factores de riesgo que probablemente influyan en pacientes a quienes se les efectúa esternotomia media para hacer o no mediastinitis, con intervalo de confianza de 97.5, lo cual se muestra con p <0.05 (significancia estadistica), se grafican los resultados obtenidos y se discuten con los cirujanos involucrados, el comité de infecciones e integrantes de microbiologia y de insectología para su análisis correspondiente.
Resultados
Durante el periodo estudiado se sometieron a esternotomia 79 pacientes, 58 adultos y 21 niños. Factores del paciente. Relación Masculino/Femenino (M/F) de 1.2/1. El 28.2% menores de 15 anos, con predominio de menores de 1 ano. En mayores de 50 anos la relación M/F 1.6/1. El 27.5% mayores de 50 anos de edad. El 6% de los pacientes con esternotomia tuvieron mediastinitis; todos fueron adultos.
COMPARACIÓN DE PACIENTES SOMETIDOS
A ESTERNOTOMÍA (N=58) CON MEDIASTINITIS Y SIN ELLA
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P |
CDN |
SIN |
|
EDAD > 60 AÑOS < 0.05 |
4 |
22 |
|
MASCULINO < 0.05 |
5 |
27 |
|
DIABETES < 0.05 |
4 |
14 |
|
INSIFICIENCIA CARDIACA NS |
2 |
7 |
|
TABAQUISMO < 0.05 |
4 |
17 |
|
OBESIDAD NS |
1 |
9 |
|
HIPERTENSIÓN ARTEIRA < 0.05 |
2 |
17 |
Comentario.
Pacientes mayores de 60 anos, masculinos, diabéticos y con antecedentes de tabaquismo e
hipertensión arterial tuvieron mas riesgo de mediastinitis. No influyó la obesidad ni la insuficiencia cardiaca.
Factores hospitalarios. La estancia postoperatoria inmediata, la mayor de dos dias en la UTIA, tuvo significancia estadística. Todos los pacientes fueron intervenidos en el quirófano No. 12, por los mismos cirujanos, anestesiólogos y personal de enfermeria, y siempre fue la cirugía inicial del día. Se reviso la libreta de control de esterilización de enero a octubre, y todos los resultados fueron negativos. Todos los pacientes adultos con esternotomia se trasladaron del quirófano 12 a UTIA por el mismo trayecto y no hubo significancia estadística entre los que tuvieron mediastinitis y los que no la tuvieron.
FACTORES RELACIONADOS CON EL HOSPITAL DE PACIENTES
CON ESTERNOTOMÍA CON Y SIN MEDIASTINITIS
| ESTANCIA | con | sin | p |
| Preoperatoria > 5 días | 4 | 37 | NS |
| UTIA > 2 días | 5 | 28 | 0.05 |
| Hospitalaria > 15 días | 5 | 45 | NS |
Comentario
1. La estancia postoperatoria inmediata, la mayor de dos días en la UTIA, tuvo significancia estadistica
2. Todos los pacientes fueron intervenidos en mismo quirofano y por el mismo equipo de cirujanos, anestesiologos y personal de enfermería, y siempre fue la cirugía inicial del día
3. El material y equipo se esteriliza en la ceye entre 8 y 12 horas previas con el mismo control de calidad y forma de almacenamiento dentro de un lapso no mayor de 8 horas previas a la cirugía
4. Todos los pacientes adultos con esternotomia se trasladaron del quirófano 12 a UTIA por el mismo trayecto y no hubo significancia estadística entre los que tuvieron mediastinitis y los que no la tuvieron
Factores quirúrgicos. La duración de la anestesia, de la cirugía, del tiempo sometido a la bomba, de la ventilacion mecanica y las hemotrasfusiones no tuvieron diferencias significativas; tampoco el uso de cateteres vasculares, bombas de contrapulsacion ni los esquemas de antibioticos profilacticos (p ns).
TIPOS DE CIRUGÍA EN ADULTOS
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Cambio valvular |
36/58 |
62% |
|
Revascularización coronaria |
16/58 |
27.5% |
|
Patología mediastina |
4/58 |
6.9% |
|
Revascularización y cambio de valvular |
1/58 |
1.7% |
|
Patología pulmonar |
|
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DE CIRUGÍA EN ADULTOS
TIPOS DE CIRUGÍA EN NIÑOS
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CON MEDIASTINITIS |
SIN MEDIASTINITIS |
P |
|
Cirugía previa |
1 |
3 |
NS |
|
Cirugía urgencia |
1 |
4 |
NS |
|
Puente de mamaria |
1 |
6 |
NS |
|
Puente de safena |
4 |
3 |
<0.05 |
|
Cirugía >5 horas |
0 |
17 |
NS |
|
Anestesia >5 horas |
2 |
29 |
NS |
|
Tiempo de bomba >2 hrs. (n 40) |
2 |
8 |
NS |
|
Ventilación mecánica >24 hrs. |
2 |
14 |
NS |
FACTORES QUIRÚRGICOS DE PACIENTES CON ESTERNOTOMÍA
CON O SIN MEDIASTINITIS N=58
Otros factores:
Tiempo de circulación extracorporea, sangrado y transfusiones, sin significancia estadística.
Comentario
1. Tuvo p menor de 0.05 el sitio de toma de injerto de safena
2. La duración de la anestesia, de la cirugía, del tiempo sometido a la bomba, de la ventilación mecánica y las hemotransfusiones tuvieron p NS
PACIENTES CON MEDIASTINITIS POR TIPO DE CIRUGÍA
|
Mediastinitis |
5/79 |
6.3% |
|
Adultos |
5/58 |
8.6% |
|
Revascularización |
3/16 |
18.8% |
|
Cambio valvular |
1/36 |
2.7% |
|
Revascularización |
1/1 |
|
|
Pediátricos |
0/21 |
0.0 |
|
Pacientes atendidos en utia |
52/58 |
89.6% |
|
Pacientes que fallecieron en quirófano |
5/58 |
8.6% |
Comentarios
1. Fueron 79 pacientes sometidos a esternotomia, 74% adultos y 26% ninos
2. En pacientes pediatricos la cardiopatia congenita represento el 95%; en adultos predomino el recambio valvular 62%, y 27.5% la revascularizacion coronaria
3. Hubo 5 casos de mediastinitis entre 79 pacientes=6.3%, todos adultos
4. Hubo 5 defunciones en quirofano por choque y lesion vascular
5. Se reviso la libreta de control de esterilizacion de enero a la fecha, y todos los resultados fueron negativos
6. Se tomaron cultivos de mesa de operaciones, instrumental recien abierto, lugar de almacenamiento de ropa y pasillo y fueron negativos
FACTORES MICROBIOLÓGICOS GÉRMENES AISLADOS
DE PACIENTES CON ESTERNOTOMÍA Y SU ORIGEN.
PACIENTES CON MEDIASTINITIS
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S. aureus (sangre, sonda mediastinal) S. epidermis (mediastina) E. cloacae (secreción de herida, punta de catéter y sangre) C. no albicans (punta de catéter)
COMENTARIOS 1.En los pacientes con bacteremia, la p tiene significancia para letalidad relacionada con mediastinitis. 2.Hubo 3 defunciones de 5 pacientes con mediastinitis, 3 con estafilococos, pero la muestra es demasiado pequeña para sacar conclusiones. |
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CULTIVOS EN PACIENTES SIN MEDIASTINITIS |
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S. aureus (punta de catéter) S taphylococcus sp (sangre)S. viridans (sangre) E. cloacae (herida operatoria) Serratia liquifaciens (punta de catéterAcinefobacter baumannii (sec. Broquial) |
CULTIVOS POSITIVOS DE LOS PACIENTES CON
ESTERNOTOMÍA.
|
|
con |
sin |
p |
|
Bacteremia |
2 |
2 |
P<0.05 |
|
Catéter |
1 |
2 |
NS |
|
Orina |
1 |
0 |
NS |
|
Herida |
2 |
1 |
|
|
Broquial |
0 |
1 |
NS |
Comentario
1. En los pacientes con bacteremia, la p tiene signidicación para mortalidad relacioanda con mediastinitis.
2. El resto de cultivos presenta significación nula.
3. Hubo 3 defunciones de 5 pacientes con mediastinitis, 3 con estafilococos (2 epidermis y un dorado)
FACTORES DE RIESGO SIGNIFICATIVOS PARA MEDIASTINITIS
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Edad mayor de 60 años Sexo masculino Diabetes mellitus Antecedente de tabaquismo Antecedentes de htas. Estancia post-quirúrgica en utia mayor de 2 días Origen de puente coronario de safena Estafilococo y bacteremia para mortalidad |
TIPO II Aparece de 2-6 semanas postoperatorias en la presencia de uno o mas de los factores de riesgo.
TIPO III A. Dos semanas después de cirugía.
Discusión
Algunas conclusiones del estudio son:
1. Los eventos de mediastinitis no corresponden a un brote, dado que su presentación fue en tiempo y bacterias diferentes
2. La prevalencia en este grupo de pacientes no es comparable ya que no existe información previa del Hospital Central Militar
3. Desde el punto de vista estadístico se encontraron diferencias significativas entre el grupo de pacientes con estereotomía y mediastinitis y los que no la desarrollaron, y son: Pacientes del genero masculino mayores de 55 anos de edad, Diabetes mellitus, Tabaquismo, Hipertensión arterial sistémica, Estancia postoperatoria inmediata mayor de dos días en la Unidad de Terapia Intensiva de adultos, Revascularizacion coronaria con puente de safena
4. La mediastinitis como complicación de cirugía con abordaje por esternotomia influyó entre otros aspectos en: Estancias hospitalarias prolongadas, Uso de recursos médicos en mayor cantidad, Procedimientos quirúrgicos costosos y frecuentes, Letalidad relacionada del 60% (3/5), Posibilidad de problemas medico-legales
5. Sin embargo, para tener valor epidemiológico, el estudio debe abarcar un periodo de por lo
6. Por lo que se recomienda un estudio prospectivo con objetivos y metodología bien planeada para obtener la información adecuada
7. Por la dificultad que represento la recopilación y el análisis de la información se debe tener para cada paciente un expediente computarizado de concentración de datos que incluya los factores del paciente, quirúrgicos, hospitalarios y microbiológicos para su análisis. Los criterios diagnósticos son los
siguientes:
1. Un microrganismo aislado de cultivo de tejido o liquido mediastinal.
2. Evidencia de mediastinitis observada durante la cirugía.
3. Una de las siguientes condiciones
a) Dolor toracico
b) Esternon inestable
c) Fiebre mayor de 38 C
d) Secreción purulenta a través de mediastino
e) Aislamiento de gérmenes en cultivos de sangre o en drenaje mediastinal
La clasificación de mediastinitis se basa en los criterios propuestos por El Oakley and Wright,24 en que toma en cuenta tiempo de presentación y factores
asociados:
TIPO I: se presenta dos semanas después de la cirugía, en la ausencia de factores de riesgos
TIPO III B: 2-6 semanas postoperatorias
TIPO IV A: definida como mediastinitis recurrente
TIPO IV B: Cuando hay dos o mas recaídas
TIPO V: la que se presenta después de la sexta semana postoperatoria
El tratamiento quirúrgico de la fase aguda esta basado en el desbridamiento temprano, el cierre esternal e irrigación con sistema cerrado a través de catéteres, además de antimicrobianos que cubran estafilococos, que son los mas frecuentes, aunque es variable en la etiología y existen controversias en el manejo.24-26,11
En un estudio multicentrico14 con 4 853 pacientes, tuvieron el problema 113 (2.3%) y se identificaron los factores de riesgo en cirugía cardiaca para mediastinitis: mayores de 60 anos, obesidad, derivaciones coronarias con injertos, reoperaciones y ventilación mecánica mayor de 48 horas en el postoperatorio. (ICAAC 1998; K-53); en otro estudio15 también se demostró que la ventilación mecánica prolongada por mas de 72 horas y la diseminación sanguínea de la infección tenían peor pronostico, y que en las primeras horas postoperatorias la escala de APACHE, los mayores de 70 anos de edad, otra cirugía diferente a la derivación coronaria y el numero de órganos en insuficiencia fueron predictivos de muerte, que fue en este análisis de 1% de los pacientes con mediastinitis (ICAAC 1998;K-55).
La etiología en Francia16 es por estafilococo con sensibilidad intermedia a vancomicina 44%, estafilococo coagulasa negativa 33.3%, y bacilos gram negativos 22.2%. Los altos niveles de bacterias predicen la evolución y la respuesta al tratamiento medico y al drenaje de las colecciones (ICAAC 1998; K56).
De lo anterior podemos deducir que es necesario hacer nuevos estudios que nos permitan validar nuestros resultados y de ser posible elaborar índices para cada grupo de factores de riesgo.
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