El de la rubéola es un virus RNA pleomórfico que pertenece a la familia Togaviridæ, del género Rubivirus; causa de manera común una enfermedad aguda exantemática que afecta principalmente a los niños. La rubéola forma parte de las enfermedades exantemáticas de la infancia, cuya morbilidad y mortalidad generalmente son mínimas; sin embargo, en las mujeres susceptibles que sufren una primoinfección durante la gestación puede existir afectación de moderada a grave en el producto; esta infección es el prototipo de los problemas de embriopatía durante el embarazo.

La primera descripción de la asociación de infección por el virus de la rubéola durante el embarazo y la aparición de defectos congénitos la hizo en 1942 un oftalmólogo australiano, NM Gregg; los hallazgos fueron confirmados posteriormente en Australia, Estados Unidos e Inglaterra.1, 2

En los países con baja cobertura de vacunación se presentan ciclos epidémicos de rubéola aproximadamente cada tres a seis años, lo que favorece el incremento en los casos de rubéola congénita. Después de la introducción de la vacuna se ha observado una disminución considerable en la mayoría de los países que han aplicado sistemáticamente la vacuna.

Una forma indirecta de conocer el riesgo de posibles casos de rubéola congénita lo representan los estudios de serología realizados particularmente a mujeres en etapa reproductiva. En estudios en población abierta se ha encontrado que la seropositividad es variable en cada país, y se han hallado porcentajes bajos en India y Nigeria (60-65%), moderados en Brasil (82%) y elevados en Estados Unidos, República Popular China y México (95%). Sin embargo, puede haber variabilidad, relacionada con el momento en que fue realizado el estudio serológico.

Así, en el estudio realizado en nuestro país en 1970 por Gutiérrez y cols. se encontró que sólo alrededor de 5% de las mujeres en edad reproductiva estaban en riesgo de sufrir infección por el virus de la rubéola, en tanto que en 1990, el mismo grupo encontró que el porcentaje de mujeres seronegativas en edad reproductiva se incrementó hasta casi 20%.3, 4

No sabemos cuál es el estado actual, ya que desde 1995 la vacuna triple viral ingresó al esquema de vacunación del IMSS, y en 1998, la Secretaría de Salud lo incorporó al esquema nacional de vacunación y se espera un impacto en el número de casos de rubéola infantil y en consecuencia la disminución del riesgo de infección en mujeres embarazadas.

Recientemente han sido publicados dos trabajos en la ciudad de México por Solórzano y cols.5 y Figueroa y cols.6 En el primer estudio, que analiza casos pediátricos y fue realizado entre 1991 y 1998 en un hospital pediátrico de la ciudad de México, se encontraron cinco casos por año; en el segundo, realizado en el Instituto de Perinatología en el mismo periodo, se encontraron seis casos por año, lo que representa alrededor de once casos por año sólo en la ciudad de México. Con estos trabajos se puede inferir que existe un subregistro de los casos, o bien, que éstos no son investigados en forma específica, lo que no permite conocer cuál es la tasa en nuestro país. A pesar de que estos reportes tienen el sesgo de que ambos fueron realizados en hospitales de concentración, los resultados muestran que la rubéola congénita no es un fenómeno raro en nuestro medio y que la comunidad médica debe estar alerta, pues mientras no se erradique en nuestro país, esta patología debe investigarse intencionadamente.

Como virus respiratorio, el virus de la rubéola infecta en primer lugar la nasofaringe; de ahí se disemina a los ganglios linfáticos locales, donde se produce una primera replicación viral y la presencia de linfadenopatias; posteriormente se produce la primera viremia y después el virus se aloja en células parenquimatosas, especialmente en el bazo y el hígado, donde se replíca de forma masiva y de ahí se disemina (segunda viremia) a todo el organismo, incluyendo piel y mucosas, para terminar con la aparición del exantema.

En el caso de una mujer embarazada, durante la segunda viremia el virus de la rubéola puede infectar la placenta, y la replicación viral en ella disemina el virus a la circulación y a los tejidos fetales. El virus se puede replicar en casi todos ellos y, aunque no es citolítico, altera a veces el crecimiento normal, las mitosis y la estructura de los cromosomas.

Recientemente se han identificado algunos mecanismos patogénicos que explican el daño celular, y se ha descrito que algunas proteínas del virus de la rubéola inducen alteraciones en el ciclo celular generando subpoblaciones de células con núcleos tetraploideos; inducen además apoptosis celular en cultivos de tejidos y perturbaciones funcionales de la citron-K cinasa, que conducen a células tetraploides apoptóticas en células tipo-específicas.7

Todo ello conduce a un desarrollo anómalo, al crecimiento fetal retardado y a efectos teratogénicos asociados a esta infección. El daño que puede producirse durante la infección va a estar determinado por el tejido afectado y por el momento de la gestación en que se produjo la infección. El daño producido al embrión va a ser variable y a condicionar desde aborto, muerte intrauterina, malformaciones congénitas graves hasta, incluso, un recién nacido de aspecto normal.

Cuando la infección se presenta en una mujer embarazada previamente susceptible -esto es, sin antecedentes de haber padecido la enfermedad en su infancia o de haber recibido vacunación contra la rubéola, alrededor de dos terceras partes de las mujeres suelen ser sintomáticas y manifestar de manera florida el exantema; sin embargo, aproximadamente un tercio de las pacientes no reconocen o no refieren la enfermedad clínica. En los estudios en México se ha encontrado que sólo en 20% de los casos se tiene clara la evidencia de exantema.

El riesgo perinatal para el feto es mayor cuando el caso corresponde a infección primaria materna; se ha supuesto que cuando existen títulos bajos de anticuerpos postvacunación, la infección fetal debe ser mínima, pero algunos reportes muestran que mujeres vacunadas en la adolescencia y no revacunadas tienen riesgo de que en una reinfección por virus de la rubéola se produzca daño fetal.8, 9

En estudios prospectivos se ha encontrado la siguiente frecuencia de embriopatía6 de acuerdo con la edad gestacional: en las primeras cuatro semanas, un 5% de anomalías fetales; entre la quinta y la octava semanas, 26% de anomalías; y entre la novena y la duodécima disminuye a 8%. Del total de gestaciones complicadas por rubéola (primaria) en las primeras ocho semanas del embarazo, se ha estimado que sólo 36% llega a término con productos vivos, 39% culminan en aborto espontáneo o mortinatos y 25% de los fetos tendrán anomalías graves.

En general, 85% de los productos infectados antes de la octava semana de gestación desarrollan alguna alteración dentro de los primeros cuatro años de vida. La infección fetal dentro del segundo trimestre del embarazo es de aproximadamente 25 a 30% y puede elevarse a 60% en las últimas diez semanas de gestación.10, 11

El daño orgánico producido estará en relación directa con la edad gestacional en que se produzca la infección: a infección más temprana, daño más severo. Los niños nacidos de madres infectadas después de las dieciséis semanas de gestación rara vez tendrán malformaciones congénitas graves. La infección materna antes de la decimonovena semana puede causar sordera neurosensorial, mientras que la catarata y la cardiopatía sólo se producen cuando la infección es anterior a la novena semana.

Las manifestaciones clínicas en la rubéola congénita han sido agrupadas en tres categorías que reflejan el diferente mecanismo patogénico:

1. Manifestaciones transitorias del recién nacido y el lactante. Se presentan habitualmente en los primeros días de vida y son propias de la infección viral persistente; comprenden hapatoesplenomegalia, hepatitis, ictericia, púrpura trombocitopénica, lesiones dérmicas, erupción crónica, adenomegalias, neumonía intersticial, diarrea, miocarditis, meningoencefalitis. Todas estas manifestaciones son autolimitadas y ceden en días o semanas. Existen algunos reportes que describen una mortalidad de aproximadamente 35%. En el periodo de recién nacido también pueden estar presentes alteraciones óseas en las metáfisis, lesiones que tienden a la curación espontánea en algunas semanas.

2. Manifestaciones estructurales permanentes. Propias de los defectos producidos en el momento de la organogénesis y por la destrucción de tejidos. En la rubéola adquirida en los dos primeros meses de la gestación se presentan cardiopatías congénitas en 50% de los casos (persistencia del conducto arterioso, estenosis de la válvula pulmonar, estenosis de la arteria pulmonar, estenosis aórtica y tetralogía de Fallot). La retinopatía es el hallazgo más importante; también se encuentran cataratas, microftalmia y glaucoma. En el sistema nervioso central, la microcefalia, el retraso motor y la discapacidad mental están asociados a la meningoencefalitis presente en el recién nacido; el daño cardiaco y ocular es más frecuente en las primeras ocho semanas de gestación. La sordera puede presentarse en un porcentaje elevado. Se pueden manifestar algunos trastornos psiquiátricos y autismo.

3. Manifestaciones tardías. Sordera progresiva en el tiempo, endocrinopatías (hay mayor incidencia de diabetes, hipertiroidismo e hipotiroidismo), daño ocular y progresión del daño en el sistema nervioso. La explicación para las manifestaciones tardías de daño, que incluso pueden presentarse en la etapa adulta, puede estar en función de que: a) sólo un número pequeño de células fetales quede infectadas (1/250 000 células) produciendo en ellas retardo en el crecimiento y mostrando aumento en la ruptura cromosómica; y b) lesión orgánica como producto de un mecanismo autoinmune.11, 12

Las principales alteraciones anatómicas en la rubéola congénita se resumen en el Cuadro 1.

Cuadro 1

En la forma clásica se ha considerado que el síndrome de rubéola congénita incluye principalmente alteraciones cardiacas, oculares, auditivas y encefálicas; sin embargo, como puede observarse, prácticamente todos los órganos pueden estar involucrados. Las manifestaciones clásicas servirán para elaborar un diagnóstico de probabilidad o sospecha diagnóstica e iniciar los estudios confirmatorios.

Los datos clínicos encontrados en niños de la ciudad de México5 se resumen en el Cuadro 2.

Cuadro 2

Existen algunas manifestaciones tempranas como el daño hepático que se manifiesta con ictericia colestática; habitualmente, los pacientes son estudiados por hepatoesplenomegalia al nacimiento que suele prolongarse por más de doce meses. En ocasiones puede acompañarse por ictericia, petequias, equimosis y púrpura.

El daño en los globos oculares varía entre 30-70%; sobresalen microftalmia, catarata, opacidad corneal y pigmentación retiniana. La catarata se presenta en uno de cada dos niños afectados, y en 60% de los casos es bilateral. La microftalmia se observa en uno de cada cinco niños; cuando es unilateral, el ojo pequeño tiene catarata.

Si la afección ocular se produjo en las primeras ocho semanas de gestación, la catarata es completa y habitualmente bilateral; en los casos de infección en la etapa final del primer trimestre conlleva una lesión progresiva en la etapa postnatal.

La pigmentación retiniana se manifiesta por un aspecto "en sal y pimienta", que resulta de la lesión alternante de áreas de atrofia e hipertrofia del epitelio pigmentario de la retina; se presenta aproximadamente en 70% de los pacientes y no parece alterar la función. El tratamiento quirúrgico de la catarata se recomienda después de los dieciocho meses de edad, cuando los cultivos del cristalino suelen ya ser negativos para el virus de la rubéola.

30 a 50% de los neonatos con síndrome de rubéola congénita pueden presentar afección cardiovascular, y las lesiones más frecuentes son: persistencia del conducto arterioso, estenosis de la válvula pulmonar y aórtica, tetralogía de Fallot, hipoplasia de cavidades izquierdas, trasposición de grandes vasos, comunicación de cavidades ventriculares y auriculares.

El daño neurológico suele ser secundario a la isquemia inducida por vasculitis, que afecta al parénquima cerebral. Clínicamente se puede manifiestar por: a) meningoencefalitis, retardo del crecimiento intrauterino, microftalmia, hipotonía, detención del desarrollo, irritabilidad, letargo y convulsiones; b) recién nacidos sin problema al nacimiento que posteriormente desarrollan sordera y retinopatía; y c) un síndrome progresivo que se presenta a partir de la segunda década de la vida con deterioro mental, ataxia, espasticidad y crisis convulsivas.

Se ha recomendado que el diagnóstico definitivo se haga con base en el aislamiento del virus en cultivo de tejidos. Éste es un procedimiento no accesible en los laboratorios de rutina, tiene un costo elevado y consume demasiado tiempo para obtener el reporte.

Los estudios serológicos continúan siendo el recurso más accesible, con una adecuada sensibilidad y especificidad. Es conveniente realizar por lo menos dos determinaciones con intervalos de dos a tres semanas entre una y otra, cuando se determinan anticuerpos de la clase IgG, por lo que debe almacenarse una parte de la primera muestra de suero (a -20° C), con el propósito de procesarla simultáneamente con la segunda muestra.

Las técnicas de laboratorio que frecuentemente se emplean por su mejor sensibilidad y especificidad (aunque ésta es variable en cada prueba) son: inhibición de la hemaglutinación, radioinmunoensayo (RIA) y ELISA.

Los anticuerpos de inhibición de la hemaglutinación se forman con rapidez después de la aparición del exantema y permanecen constantes por varios años o con disminuciones mínimas; cuando se realiza una determinación se observa un título bajo (1:4, 1:8), que aumenta rápidamente, de tal manera que dos a tres semanas después una nueva determinación será del orden de 1:64 a 1:256 o incluso más.

A través de pruebas de RIA y ELISA se ha encontrado que, en el adulto, los anticuerpos IgM aparecen poco después del exantema, llegan a su nivel máximo en treinta días y disminuyen a niveles inapreciables a los ochenta días después del exantema; los anticuerpos IgG aumentan al mismo tiempo que los IgM, su pico máximo es a los treinta días pero permanecen en niveles elevados de manera indefinida.

En los recién nacidos o lactantes con sospecha o probabilidad de síndrome de rubéola congénita se les debe buscar anticuerpos IgM e IgG. Si hay anticuerpos IgM el diagnóstico se confirma. Cuando hay elevación de anticuerpos IgG es conveniente tomar una muestra a la madre y valorar sus niveles de anticuerpos IgG: a) cuando los niveles en el recién nacido o lactante son superiores a los de la madre, el diagnóstico se confirma; b) cuando los niveles son iguales en la madre y en el producto, se debe tomar la segunda muestra en dos a tres semanas, y si en la segunda muestra del lactante existe elevación de los títulos de anticuerpos IgG, se considera que el paciente está infectado por el virus de la rubéola.

Otra situación común en la práctica clínica es la conducta a seguir cuando una embarazada ha estado en contacto con un paciente con rubéola. Una mejor orientación depende de las condiciones que a continuación se describen:

1. Si la embarazada tiene una determinación de anticuerpos contra rubéola positiva antes del embarazo, no existe riesgo de que se presente el síndrome de rubéola congénita en su producto.

2. Si la embarazada tiene una determinación antes del embarazo con serología negativa, debe considerarse como susceptible de padecer rubéola, por lo que debe tomarse una determinación basal al momento del conocimiento del contacto, determinar anticuerpos IgG y repetir la determinación dos semanas después. Si hay incremento en los títulos de IgG se considera que la mujer ha sido infectada y deberá recibir asesoramiento sobre los riesgos hacia el producto, dependiendo de la etapa gestacional en que se encuentre. Si la primera y segunda determinaciones son negativas, ello indica que la mujer no sufrió la infección a pesar de ser susceptible, y deberá recibir vacuna específica en el puerperio inmediato.

3. Cuando la mujer embarazada no tiene una determinación de serología antes del embarazo o se desconocen los resultados, debe realizarse determinación de anticuerpos IgG y guardar una alícuota del suero. El resultado negativo indica que la mujer es susceptible a la infección y se seguirá de acuerdo con lo descrito en el punto 2. El resultado positivo indica infección previa con alta probabilidad, sobre todo si al realizar una segunda determinación, dos a tres semanas después, los títulos siguen en los mismos niveles.

Tratamiento

Si se demuestra infección por el virus de la rubéola durante el embarazo, la paciente y el médico deberán decidir sobre el curso del embarazo con base en las características o circunstancias clínicas. A menor edad gestacional, mayor probabilidad de lesiones orgánicas severas. Existen comités que analizan la posibilidad de la interrupción de la gestación cuando se establece el diagnóstico dentro del primer trimestre. Esta situación tiene múltiples implicaciones que requieren análisis más complejos. El uso de gammaglobulina estándar por vía IM modifica en forma mínima los riesgos de embriopatía. Hasta el momento, ninguno de los antivirales ha demostrado utilidad en el tratamiento de la rubéola congénita.

Todo recién nacido de madre con rubéola durante el embarazo debe ser vigilado estrechamente hasta llegar a la etapa escolar, buscando intencionadamente lesiones oculares, auditivas o encefálicas de lenta progresión.

Prevención

La vacuna que ha demostrado mayor eficiencia y menores riesgos es la vacuna con cepa RA 27/3 preparada en células diploides humanas WI-38. En la actualidad, la vacuna contra rubéola está incluida en la vacuna triple viral que forma parte del esquema nacional de vacunación. En México, la vacuna se aplica en forma sistemática desde 1995 a todos los niños a partir de los doce meses de edad.

Las experiencias reportadas de embriopatía rubéolica en mujeres con antecedente de vacunación apoyan la necesidad de realizar al menos una revacunación en la etapa adolescente. Para lograr un adecuado impacto en la reducción de los casos de rubéola congénita se requiere una acción que disminuya en forma inmediata el riesgo, vacunando a todas las mujeres en etapa fértil mayores de catorce años de edad, y continuando la vacunación sistemática de los lactantes. La aplicación de la vacuna en todas las adolescentes más la vacunación en lactantes tiene menor impacto pero es económicamente más viable.

Se recomienda que la vacuna se aplique a las adolescentes mayores de catorce años de edad para garantizar la persistencia de anticuerpos durante la etapa fértil. Se ha encontrado que a dieciséis años de seguimiento, 11% de los vacunados pierden sus anticuerpos,10 aunque en otros estudios la seronegatividad se reduce a sólo 2%.11

Como respuesta a los pequeños brotes de sarampión que se presentaron en 2003 y 2004 se han realizado campañas de vacunación con vacuna sarampión-rubéola, que disminuirá el número de mujeres susceptibles; sin embargo, se requiere una cobertura mayor en mujeres en edad reproductiva para que dejen de presentarse casos de rubéola congénita.

Existen algunas inquietudes con respecto al uso de la vacuna contra rubéola en mujeres embarazadas. A continuación se mencionan algunos de los puntos que recomienda el Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (ACIP) de los Estados Unidos de América (De las recomendaciones del Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (ACIP), octubre 1998, actualizado en noviembre de 2002):

1. La vacuna triple viral (sarampión, rubéola, parotiditis) y las vacunas que la componen no deben ser administradas a mujeres embarazadas. Debido a que por razones teóricas no puede excluirse el riesgo que implica la administración de estas vacunas con virus vivos para el feto, se recomienda a las mujeres no quedar embarazadas durante los veintiocho días siguientes a la vacunación contra el sarampión o la parotiditis, la triple o cualesquiera otras vacunas que contengan la vacuna contra la rubéola.

2. Si por equivocación una mujer embarazada es vacunada o si queda embarazada en las cuatro semanas después de recibir la vacuna triple, se le debe hablar de las razones teóricas que generan preocupación en cuanto al feto; sin embargo, la vacuna triple durante el embarazo por lo general no es razón para interrumpir el embarazo.

3. A las mujeres vulnerables a la rubéola que no son vacunadas porque según ellas están embarazadas o podrían estarlo, se les debe hablar del riesgo potencial del SRC (síndrome de rubéola congénito) y de la importancia de ser vacunadas inmediatamente después del embarazo.

Es importante recalcar que en el país aún no se dan las condiciones de cobertura con vacuna de rubéola que permitan considerar que ya no existe riesgo de rubéola congénita para las mujeres susceptibles en edad reproductiva, por lo que deberán hacerse los esfuerzos necesarios para ampliar la vacunación en las mujeres consideradas de riesgo.

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