Las infecciones del tracto urinario (ITU) se incluyen en el grupo de los trastornos infecciosos más frecuentes en el humano; asimismo, representan una de las complicaciones más comunes de la gestación. La mayoría de casos son causados por un número limitado de géneros bacterianos, cuya presencia en la orina se conoce como bacteriuria.

En el binomio madre-hijo, la infección urinaria está frecuentemente asociada al parto prematuro y a la morbimortalidad perinatal, así como a las anormalidades en la estructura y funciones renales. Las infecciones urinarias pueden comprometer varios sitios incluyendo uretra, vejiga, riñones y estructuras contiguas; pueden igualmente diseminarse a los tejidos adyacentes (abscesos perinefríticos) y asimismo complicarse con bacteriemia. Se acepta que por lo regular la infección urinaria es consecuencia de la infección ascendente de los microrganismos del tracto inferior (uretra y vejiga) hacia el tracto superior (ureteros y riñones). El reflujo de la orina dentro de los uréteres y en la pelvis renal probablemente sea un mecanismo que facilita el paso de bacterias en el sistema urinario superior. Ocasionalmente, las ITU pueden también reflejar localización de la infección en el riñón, después de que los patógenos han sido llevados allí por la sangre. Esta diseminación hematógena es más frecuente con algunas bacterias como Staphylococcus aureus, Candida spp y Mycobacterium spp.

Los miembros de la familia Enterobacteriaceæ son los causantes de la ITU en más de 90% de los pacientes; asimismo, el reservorio final de esos organismos infectantes son las heces del mismo paciente, sitio desde donde se extienden para colonizar el introito o las áreas periuretrales, la uretra y finalmente la vejiga. El reservorio de Staphylococcus saprophyticus, patógeno que se aísla con más frecuencia en mujeres jóvenes, aún no ha sido establecido; sin embargo, es posible que tenga el mismo hábitat en la piel, semejante a los demás estafilococos coagulasa negativos. El humano posee mecanismos de defensa para prevenir la colonización del tracto urinario; por su parte, las bacterias desarrollan factores de virulencia, que aumentan su facilidad para colonizar esas áreas, así como para ascender e iniciar la infección.

La flora normal de la uretra de la mujer varía con la edad y el estado de salud. En las mujeres premenárquicas, el 66% de la flora esta representada por corineformas aerobias, lactobacilos, estafilococos coagulasa negativos y diferentes variedades de estreptococos. La flora en la edad reproductiva es similar, excepto que los lactobacilos son las especies prevalentes. La menopáusica se caracteriza por el predominio de anaerobios, particularmente Bacteroides melaninogenicus. Los primeros 10 ml de orina pueden contener 103 a 104 organismos por ml, como resultado del desalojo mecánico ocasionado por el arrastre de las bacterias desde la uretra.

Muchas de las ITU en pacientes embarazadas o no son relativamente asintomáticas o producen síntomas tan sólo de forma intermitente, a pesar de la persistencia de la infección activa. Sin embargo, el reconocimiento de la magnitud del problema que representarían las infecciones asintomáticas, así como de la relación de tales infecciones con las complicaciones de la gestación, con la morbimortalidad perinatal y con la enfermedad renal, está aún en espera del desarrollo de métodos confiables, sensibles, específicos y reproducibles para el reconocimiento de las infecciones asintomáticas.

El objetivo de este trabajo es presentar las características de la ITU durante el embarazo, utilizando para ello la información obtenida durante los últimos ocho años en la Unidad de Ginecología y Obstetricia del Hospital General de México (1979-1982), en el Instituto Nacional de Perinatología (1985-1987) y en el Centro de Investigaciones sobre Enfermedades Infecciosas (1988-2003), dependiente del Instituto Nacional de Salud Pública.

La infección urinaria ocurre con más frecuencia en mujeres, aun cuando el proceso puede observarse en ambos sexos y en todas las edades. La uretra femenina es aproximadamente 11 cm más corta que la masculina, y esta variación anatómica, facilita la contaminación del tracto urogenital con las bacterias entéricas. Asimismo, deben hacerse notar algunas diferencias en los receptores superficiales de los epitelios, condición que favorece la colonización periuretral y uretral en algunas mujeres consideradas de alto riesgo para ITU. Este riesgo puede aumentar por la presencia de anomalías estructurales del sistema urinario bajo y alto, condiciones como embarazo, diabetes, tumores y cuerpos extraños como catéteres endouretrales o cálculos.

Como se ha mencionado, sólo unos pocos serogrupos de E. coli son los causantes de la mayoría de las infecciones. Algunos de los aislamientos de estos uropatógenos de E. coli portan información genética que les permite adherirse a sus ligandos en las células del epitelio urogenital. Las cepas que poseen uniones manosa-resistentes parecen tener mayor ventaja para la colonización.

En 1% de las niñas prepúberes es posible verificar la existencia de bacteriuria asintomática, que durante la etapa reproductora puede aumentar a 3%. Durante el embarazo se obtienen las cifras más elevadas, que varían de 4 a 7%. Aproximadamente de 2 a 3% de las primigestas menores de 21 años desarrollan bacteriuria significativa; en cambio, 8 a 10% de las multigestas mayores de 35 años pueden presentar el problema. El conocimiento anterior adquiere su máxima importancia en la gestación, debido a que esa población bacteriúrica está en riesgo de desarrollar infección sintomática (20 a 40%) durante el embarazo e incluso pielonefritis, debido a cambios hormonales, mecánicos e inmunológicos que acompañan en forma fisiológica al embarazo.

Entre una a dos de cada cinco mujeres bacteriúricas tendrán problemas en alguna fase del embarazo, especialmente a partir del final del segundo trimestre, momento en el que se hacen evidentes algunos cambios anatómicos que incluyen dilatación de los cálices, pelvis renal y uréteres, favoreciendo la estasis urinaria. Estos cambios se extienden a lo largo del segundo y tercer trimestres y se prolongan aproximadamente un mes después del parto.

La hidronefrosis fisiológica del embarazo (más frecuente en el riñón derecho) se acompaña también de cambios vesicales como hipotonía, aumento de su capacidad y vaciamiento incompleto. Estos cambios predisponen al reflujo vesicoureteral, y en consecuencia a la infección por la presencia de una columna remanente de orina que facilita el curso de migración bacteriana.

Otro factor coadyuvante está constituido por los cambios en las características fisicoquímicas, tales como aumento en el pH por la excreción de bicarbonato, glucosuria, presencia de residuos de estrógenos y reducción en el flujo urinario. Durante la gestación se presentan las condiciones óptimas para que una mujer con algún factor de riesgo previo desarrolle uno o varios cuadros sintomáticos.

Los trastornos fisiológicos debidos al propio embarazo, asociados a los aspectos mecánicos del crecimiento uterino, el cual es progresivo, son las causas que originan cierto grado de obstrucción al vaciamiento total de la orina. En estas condiciones, es frecuente que se haga evidente un proceso urinario que en otras circunstancias probablemente habría tenido un curso clínico asintomático. Toda mujer que sufra trastornos urinarios durante el embarazo debe ser seguida al término de la gestación, con el propósito de reconocer cualquier alteración anatómica del sistema urinario, a fin de certificar si la posible bacteriuria ha desaparecido al restituirse todos los cambios anatómicos debidos a la gestación.

Características anatómicas que facilitan la ITU en la mujer:

a) ITU es más frecuente en la mujer que en el hombre.

b) La uretra femenina es aproximadamente 11 cm. más corta.

c) Cercanía del meato urinario con ano y vagina.

d) Receptores para ligandos de E. coli.

e) Presencia de uropatógenos entéricos en el área.

f) Facilidad para la migración ascendente.

g) Hábitos de higiene personal perineogenital deficientes.

Epidemiología de la ITU y embarazo:

a) Aumenta 1% cada década de vida.

b) Aumenta con la actividad sexual.

c) Aumenta con el número de embarazos.

d) Aumenta en la mujer anémica.

e) Aumenta en las mujeres con antecedentes de ITU.

f) Aumenta con la pobreza.

Características de la ITU durante la gestación:

a) Relacionada con cambios anatómicos renales.

b) Relacionada con cambios anatómicos ureterales.

c) Cambios anatómicos vesicales.

d) Disminución del flujo urinario.

e) Disminución de la concentración urinaria.

f) Aumento del pH urinario.

g) Presencia de residuos esteroides en orina.

h) Aumento de cervicovaginitis durante la gestación(Candida).

Como se ha mencionado, la prevalencia de la BA depende de varios factores, los cuales cobran mayor importancia durante la vida sexual activa, y obviamente en las diferentes etapas de la gestación. La BA debe considerarse como un riesgo potencial para la infección aguda sintomática recurrente, para la reactivación o reinfección y como continuación de un proceso que, si no es reconocido y tratado adecuadamente, propicia y facilita el daño progresivo de la función renal.

Las diferencias en la prevalencia de BA que se mencionan en la bibliografía están en función del tipo de población estudiada; sin embargo, se acepta que la prevalencia en la mujer no embarazada es menor que en la gestante. La posibilidad de desarrollar cistitis aguda varía de uno a cinco cuadros por año en la no embarazada, hasta una de cada cinco mujeres grávidas en el primer trimestre. La pielonefritis es el mayor riesgo de la ITU, y en general se observa en 0.5 a 2.0% de los embarazos. Sin embargo, cuando se trata de mujeres embarazadas con BA y otros antecedentes urinarios previos al embarazo, la frecuencia de pielonefritis alcanza cifras de más de 20%.

No hay duda de que la BA durante la gestación puede ser la causante de episodios indeseables. En los cuadros 1 y 2 se expone la experiencia obtenida con 132 pares de mujeres al momento del trabajo de parto, unas con BA y otras (controles) sin el problema, con el fin de comparar el peso del producto al nacimiento y la evolución postparto. Se seleccionaron, como se puede apreciar, los hijos de madres con BA, quienes tienen mayor riesgo de presentar bajo peso y menor edad gestacional. Por el solo hecho de nacer de una madre con BA, un recién nacido tiene una pérdida de por lo menos 300 g, comparado con un niño cuya madre no fue bacteriúrica.

En relación con la evolución del parto-postparto se observa que por lo menos una de cada dos mujeres bacteriúricas se negativizan rápidamente en virtud de la ausencia del factor mecánico-obstructivo del embarazo. Las mujeres con BA persistente tienen riesgo de lesión renal residual, de tal manera que por lo menos una de cada diez pacientes con bacteriuria asintomática per-sistente muestra anormalidades residuales en la urografía endovenosa.

Es deseable contar con marcadores que permitan identificar la población en riesgo. Debido a su número y costo no es posible considerar la realización de urocultivos en todas las gestantes; sin embargo, el conocimiento de algunos factores podría justificar la individualización de cada unidad experimental, para ofrecerle opciones de diagnóstico, tratamiento y prevención. Algunos de los indicadores son: primigesta adolescente o multípara con embarazos no espaciados, antecedentes de ITU previa (disuria, urgencia y frecuencia en lo que toca a la micción), antecedentes de vaginitis (leucorrea), antecedentes de aborto, mortinatos, hipertensión arterial, diabetes, anemia, obesidad asociada al embarazo, peso y talla bajos (menos de 1.50 m de estatura y menos de 50 kg de peso).

Las consecuencias podrían disminuirse con la selección de embarazos de alto riesgo, en los cuales las ITU interrumpieran su curso progresivo.

Las consecuencias perinatales de la ITU son:

a) Trabajo de parto prematuro y nacimiento pretérmino.

b) Extensión directa de la infección.

c) Compromiso placentario o miometral.

d) Corioamnioitis.

e) Ruptura prematura de membranas.

f) Bajo peso del recién nacido.

g) Menor edad gestacional.

h) Infección neonatal.

i) Fiebre postparto.

Las infecciones del aparato urinario se incluyen entre los trastornos infecciosos más frecuentes en el humano; la cistitis o cistouretritis es la modalidad más común en hombres y mujeres. En estas últimas el problema se torna más complejo cuando se asocia con vaginitis.

La cistouretritis es una queja frecuente en la mujer durante su vida sexual activa. Se calcula que por lo menos el 20 % de esa población tiene un cuadro agudo por año. Durante la gestación el problema cobra mayor importancia, ya que es la causa más frecuente de consulta y de internamiento.

El propósito fundamental de la vigilancia prenatal y la educación para el autocuidado es asegurar menor riesgo durante el embarazo mejorando los medios para preservar la salud de la mujer gestante, lo cual se refleja en un mejor ambiente intrauterino para el feto en desarrollo y en mayores expectativas de salud para el neonato y el lactante; asimismo, esta conducta permite identificar riesgos y adoptar medidas de prevención.

La disuria (ardor durante la emisión urinaria) es un problema frecuente por el que la mujer acude a consulta. La infección urinaria baja no complicada ha recibido diferentes denominaciones, mediante las cuales se trata de relacionar el área anatómica del tracto urinario que se encuentra afectada; es así que se conoce como cistitis, uretritis o síndrome uretral agudo, tal como si fueran entidades individuales y en las que existieran argumentos de suficiente peso para establecer con precisión la etiología y el daño anatómico. Sin embargo, se ha demostrado que en esos procesos hay daño tanto en la mucosa uretral como en la vesical, de manera que al referirnos a esta condición como cistouretritis designamos apropiadamente el área afectada, en forma congruente con el tipo de daño observado en ambas mucosas.

La cistouretritis es un proceso infeccioso agudo que se caracteriza por disuria, urgencia, polaquiuria, habitualmente piuria, en ocasiones con hematuria microscópica e incluso macroscópica, con dolor o pesadez suprapúbica o simplemente malestar pélvico, ausencia de manifestaciones en los ángulos costovertebrales ( Signo de Giordano) y sin manifestaciones generales como fiebre y escalofrío. Como se podría sospechar, este cuadro plantea la necesidad de diferenciarlo de la pielonefritis, lo cual se intentara más adelante.

La cistouretritis durante el embarazo se presenta por lo menos en una de cada ocho a doce mujeres grávidas, preferentemente en el primer trimestre. Es un cuadro agudo y brusco, con manifestaciones muy aparentes, de corta evolución y con pocas repercusiones en el embrión o en el feto. Su reconocimiento permite establecer un tratamiento eficaz. Si se deja evolucionar de forma espontánea, una o dos de cada cinco podrán progresar hacia la BA y de ellas, 20 a 40% desarrollarán en el curso del tercer trimestre un cuadro de pielonefritis.

Se calcula que en 1% de los embarazos puede presentarse un cuadro agudo y grave de pielonefritis, lo que equivaldría a esperar en México 25 mil casos por año. Debido a la gama de complicaciones que conlleva, este proceso infeccioso es el más temido durante la gestación.

La población en riesgo de pielonefritis es, obviamente, aquélla que tiene antecedentes francos de ITU previos o durante los primeros meses de la gestación. El cuadro clínico puede ser muy semejante al de la cistouretritis; sin embargo, éste es más tardío y se acompaña con ataque al estado general, fiebre piógena, escalofrío, palidez, aspecto de toxinfección, malestar general y posible asociación con hipertensión arterial u otros problemas metabólicos y hemodinámicos. El tratamiento debe ser hospitalario, puesto que los riesgos para la madre y el feto son elevados.

Los agentes etiológicos no son muy variados, lo cual facilitaría el tratamiento; sin embargo, hay particularidades específicas que dependen de la modalidad de la infección.

** CEMIMAC: Centro Materno Infantil Ávila Camacho.

El punto central del diagnóstico es el estudio de la orina emitida y colectada en ciertas condiciones estrictas. En el examen general de orina son valiosos el pH, la presencia de glucosa u otros cuerpos reductores, piocitos y bacterias, pero sobre todo un cuidadoso examen del sedimento centrifugado. La presencia de signología urinaria más el hallazgo de leucoeritrocituria, cilindruria y piuria son argumentos suficientes para indicar uno o más urocultivos. La orina normalmente es estéril; sin embargo, como se ha mencionado, los primeros mililitros arrastran a su paso grandes cantidades de bacterias del área mucocutánea urogenital, de tal manera que la toma escru-pulosamente limpia a mitad del chorro es un requisito para cualquier procedimiento de cultivo. La orina emitida al levantarse por la mañana es la de predilección, pero si no hay posibilidades, la orina se deja permanecer en la vejiga el mayor tiempo posible. Esta retención voluntaria permite que antes de la recolección se aumente por crecimiento el número de organismos presentes en la orina. Cuando sea posible se debe entrenar a la gestante para la autotoma; para tal efecto se le proporcionarán ocho gasas estériles (8 x 8 cm), solución de jabón estéril en agua, agua tibia y frasco de boca ancha, estéril.

Procedimiento:

a) Retirar la ropa interior.

b) Lavar las manos con agua y jabón, y secar con toalla de papel.

c) Sentarse confortablemente en la taza de baño, doblar una rodilla y desplazar la pierna hacia un lado lo más que se pueda.

d) Con una mano se sostienen abiertos lo labios mayores de la vulva y se procede al lavado.

e) Lavar únicamente el área por donde pasará la orina, mojar cuatro gasas en la solución del jabón, usando una a la vez. Empezar suavemente, de delante hacia atrás, entre los labios. una sola vez. Desechar la esponja y tratar, con las tres restantes, de dejar la piel y la mucosa lo más limpias que sea posible.

f) Enjuagar con el agua tibia y las restantes gasas, de la misma forma. No utilizar las esponjas más de una vez de delante hacia atrás.

g) Orinar. eliminar la primera cantidad que sale y después colectar en el frasco una porción de la orina. El frasco no debe ponerse en contacto con la piel. Mantener separados los labios vulvares hasta terminar de colectar la muestra. Al finalizar se cierra el frasco. Lavarse las manos y vestirse.

La orina debe ser procesada apenas sea posible; un lapso permisible sería de una a dos horas después de colectada. En caso contrario, hay que mantenerla en hielo frapé o en refrigeración, lo cual previene el desarrollo bacteriano, ya que la temperatura ambiente permite el crecimiento y multiplicación de los gérmenes.

El reconocimiento de piuria puede hacerse en orina sin centrifugar, poniéndola en una cámara cuentacolonias de células. La piuria considerada como significativa ha sido definida como mayor de 10 leucocitos por milímetro cúbico, lo cual correlaciona con una excreción de aproximadamente 400 mil leucocitos por hora. Otros procedimientos químicos incluyen las pruebas de catalasa, glucosa, oxidasa, nitratos (prueba de Griess) y esterasa de leucocitos. Todas ellas son pruebas rápidas de escrutinio, de tal manera que esto disminuye la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo; obviamente, no deben procesarse como único recurso de diagnóstico. La mayoría de estas pruebas están disponibles en técnicas con cinta reactiva, rápidas, sencillas y de bajo costo.

La prueba de Griess (nitrato) y la de glucosa oxidasa requieren que la orina permanezca en la vejiga un mínimo de cuatro horas, de preferencia, y que la prueba se realice en la orina de la primera micción de la mañana, lo que minimiza los resultados falsos negativos. Hay resultados falsos positivos debido a que otras células diferentes a las bacterianas contienen las enzimas objeto de estas pruebas.

La prueba de la esterasa presente en los leucocitos es una opción para cuantificar la piuria; el resultado en cinta reactiva se lee a los dos o tres minutos y correlaciona con la presencia de más de 10 leucocitos por milímetro cúbico de orina.

La prueba de los nitratos se basa en el conocimiento de que los organismos comunes (bacilos gramnegativos) que causan la ITU reducen los nitratos a nitritos; así pues, la medición debería indicar la presencia de piuria. Para mejorar la eficiencia de la prueba, la orina debe permanecer en la vejiga algunas horas antes de ser emitida, o bien realizarla en la orina de la primera micción.

Algunos organismos como los enterococos y las levaduras no reducen los nitratos; igualmente, dan falsas negativas la presencia de ácido ascórbico, las cantidades anormales de urobilinógeno y el pH bajo.

Todos los métodos de escrutinio para la bacteriuria deben confirmarse por medio del cultivo con cuentas coloniales iguales o mayores de 105.

Como se ha mencionado, es conveniente analizar bacteriológicamente una muestra de orina para detectar la presencia de células inflamatorias (leucocitos) así como de bacterias, todo lo cual es parte del manejo estándar de una orina para cultivo. Una gota de orina se deposita en una laminilla y se deja secar; posteriormente se tiñe con Gram y se observa al microscopio. La presencia de una o más bacterias o uno o más leucocitos observados con el objetivo de inmersión se correlaciona con 105 UFC/ml y piuria, respectivamente.

El cultivo de la orina debe incluir un medio para grampositivos (agar sangre de borrego al 5% y otro para gramnegativos como el MacConkey o el EMB; ocasionalmente se requiere Columbia [colistín y ácido nalidíxico] para enterococos). Los cultivos deben ser cuantitativos utilizando cualquiera de los procedimientos en uso: placa vaciada, procedimiento de arrastre y estriación de una alícuota por pipeta o asa calibrada. Los informes deben indicar el número de unidades formadoras de colonia (UFC) /ml de orina.

Un individuo sintomático con una prueba de escrutinio positiva para piuria y bacterias probablemente tendrá uno o más urocultivos positivos con más de 105 UFC/ml, y su diagnóstico será de cistouretritis o pielonefritis, dependiendo de la signología de base y la agregada.

La piedra angular del diagnóstico de bacteriuria asintomática es la presencia de uno a tres urocultivos con cuentas iguales o mayores a 105 UFC/ml, en donde se encuentra una sola especie bacteriana dominante y ocasionalmente hay presencia de una o a lo sumo dos especies bacterianas y la cuenta colonial es baja.

La signología de disuria, urgencia y frecuencia, sin manifestaciones generales, suele acompañarse de urocultivos considerados con bajas cuentas coloniales (resultado entre 102 y menos de 105 UFC/ml) con el predominio de una sola especie bacteriana. Los criterios cuantitativos para la interpretación de urocultivos son limitantes y poco útiles para el diagnóstico de cistouretritis. Aunque se han utilizado mucho para el diagnóstico de ITU, originalmente fueron utilizados para diferenciar entre especímenes contaminados y bacteriuria verdadera en mujeres asintomáticas y en pacientes con pielonefritis aguda, pero no para aquéllas con infección del tracto urinario bajo. La observación e interpretación modernas se basan en la demostración de infección vesicouretral en pacientes sintomáticas, cuyos urocultivos mostraron cuentas de menos de 105 UFC/ml. A esta interpretación hay que agregar la posibilidad de que existan otros tipos de bacterias que no crecen en los medios de cultivo utilizados, como es el caso de C. trachomatis, Ureaplasmas spp., M. hominis, M. genitalium, G. vaginalis u otros microrganismos fastidiosos. Utilizar el concepto de cuenta colonial baja permite eliminar menos pacientes como falsos positivos.

El diagnóstico clínico de sospecha se comprueba con urocultivos francamente positivos con más de 105 UFC/ml, asociado con alteraciones importantes en otros exámenes como el sedimento de orina, química sanguínea, otros cultivos y las condiciones de cada paciente.

Complicaciones perinatales de la infección urinaria:

1. Las mujeres con bacteriuria tienen mayor riesgo de hipertensión durante la gestación. Aquéllas con bacteriuria rebelde al tratamiento muestran una mayor incidencia de preeclampsia.

2. La bacteriuria es más frecuente en mujeres anémicas y durante la fase prenatal. La bacteriuria no tratada propicia la anemia.

3. La bacteriuria asintomática y la pielonefritis durante la gestación son factores que favorecen el daño renal progresivo.

4. Bajo peso al nacer. Las mujeres con bacteriuria durante la gestación tienen mayor riesgo de infección sintomática; asimismo, hay un riesgo potencial no despreciable de tener un hijo con bajo peso. Hemos encontrado datos coincidentes en las gestantes con bacteriuria o pielonefritis atendidas en el Instituto Nacional de Perinatología, sobre todo cuando se las compara con embarazadas sin bacteriuria ni antecedentes de ITU.

Cuando se han evaluado todas las opciones y argumentos para sostener la presencia de ITU es necesario iniciar el tratamiento antimicrobiano. Aquí abordamos únicamente el tratamiento de la mujer gestante, remitiendo al lector a otras fuentes para el manejo de la ITU en general. De acuerdo con estas consideraciones, deben evitarse aquellos fármacos que representen o propicien cualquier daño a la madre, al feto o ambos; un ejemplo lo constituyen las tetraciclinas, los 5-nitroimidazoles, los aminoglucósidos, los derivados sulfamídicos y las quinolonas.

Se han propuesto diversos esquemas de tratamiento para las infecciones urinarias; en el caso particular de la mujer embarazada, se pretende que la acción antimicrobiana del fármaco o los fármacos seleccionados no sólo resuelvan la sintomatología clínica, sino que incluso, lo cual es más importante, eliminen a la brevedad posible la bacteriuria significativa (urocultivos con más de 105 UFC/ml), así como la bacteriuria con bajas cuentas coloniales, criterio que ha sido considerado anteriormente (cultivos con cuentas entre 102 y menos de 105 UFC/ml).

Se ha demostrado que al prevenir la presencia de un cuadro agudo sintomático durante la gestación se reducen significativamente los episodios perinatales indeseables, o cuando menos se previenen infecciones más severas, como la pielonefritis aguda.

En estos casos, las ampicilinas y cefalosporinas como la Ciprofloxacina son ampliamente utilizadas. Pueden adoptarse dos prescripciones con ambas: 250 mg orales cada doce horas durante siete días, o bien 500 mg por vía oral, una vez al día, durante el mismo lapso. La eficiencia para esterilizar la orina alcanza, con cualquiera de estos esquemas, un poco más de 80%. Un segundo esquema, administrado después de que se comprueben cultivos positivos o incluso con bajas cuentas coloniales, puede aumentar la erradicación en una proporción que oscila entre 95 y 98%. Es posible prescribir Ciprofloxacina en dosis diaria de 500 mg durante tres días consecutivos, con excelente resultado. No se recomienda utilizar Ciprofloxacina durante el embarazo.

No se recomienda aplicar otros esquemas para tratar de alcanzar el 100%; en estos casos es mejor realizar la sensibilidad especifica de las cepas bacterianas aisladas, utilizando los resultados únicamente cuando el paciente desarrolle un cuadro agudo de vías urinarias. Se debe aceptar que aun en las mejores condiciones existe un porcentaje (1 a 3%) de pacientes que no se negativizan o, cuando lo hacen, son candidatos a recurrencias.

Un régimen especialmente útil y efectivo es el de microcristales de nitrofurantoína. La administración de 100 mg por vía oral una vez al día, a la hora de acostarse, durante cinco a diez días, dará por resultado un índice de curación de 65 a 80%. En los persistentemente positivos, un segundo esquema puede alcanzar hasta 90% de eliminación de la bacteriuria.

Normalmente, este cuadro brusco y aparatoso tiene una historia natural de corta evolución sin tratamiento, cursando con uno a tres días con marcada exacerbación de los síntomas, seguida de uno a tres días de defervescencia y desaparición de toda la sintomatología.

El tratamiento con cualquiera de los fármacos utilizados para la bacteriuria asintomática es muy eficaz en la solución del cuadro agudo. La administración del mismo esquema durante un lapso de tres a cinco días permite resolver mas de 85 a 90% de los casos. Un segundo esquema se aproxima al 100%; sin embargo, hay que tener presentes dos factores:

1. La medicación permite reducir la evolución y curación en promedio de dos días, la bacteriuria puede estar presente en bajas cuentas coloniales, varios días después de terminado el tratamiento.

2. En la mujer embarazada se pretende no sólo suprimir la sintomatología, sino la bacteriuria. Con esta premisa en mente, el esquema para la gestante debe ser sostenido en las mismas dosis durante siete días ininterrumpidos. No utlizar quinolonas. Algunas de esas pacientes pueden comportarse como asintomáticas pero con bacteriuria significativa. En ellas esta justificada la vigilancia periódica y la realización de uno o mas urocultivos. La utilización de otros fármacos o esquemas debe ser individualizada.

El tratamiento debe efectuarse preferentemente con el paciente hospitalizado, de manera que se puedan conservar o restituir las funciones vitales y bioquímicas. El tratamiento es enérgico y pueden utilizarse: a) ampicilina, 1.0 g por vía endovenosa en infusión directa y lentamente, con intervalos de seis a ocho horas durante siete a diez días consecutivos; b) las cefalosporinas de tercera generación, como la ceftriaxona, aplicadas cada 24 horas durante cinco a siete días, constituyen una buena opción. Cuando la paciente no se encuentra embarazada, el tratamiento debe ser a base de Ciprofloxacina, incluso si se encuentra hospitalizada; el inicio del tratamiento puede ser endovenoso con 500 mg al día, y cambiar a vía oral en cuanto sea posible hasta completar cinco a siete días.

Cuando la paciente se comporta con estado septicémico, el manejo terapéutico debe ser individualizado, recordando los daños y riesgos del producto in utero. En un momento dado no hay contraindicación para el uso de un aminoglucósido asociado a una ampicilina o cefalosporina de tercera generación. Las pacientes embarazadas y que sufren pielonefritis son candidatas al desarrollo de complicaciones perinatales severas. Deben ser estrechamente vigiladas en embarazo, parto, puerperio y lactancia. La posibilidad de reconocer lesiones residuales debe tenerse en cuenta para realizar pielografía (tres a cinco meses postparto), así como análisis de orina, química y urocultivos de control.

Como corolario general del problema de la infección urinaria se debe mencionar que el escrutinio de la bacteriuria, así como su tratamiento, reduce notablemente los riesgos de episodios indeseables y de complicaciones durante la gestación, y al mismo tiempo evita el daño renal progresivo, por lo que se sugiere, sobre todo en mujeres con factores de riesgo, realizar examen general de orina en cada trimestre, sobre todo para la detección de BA.

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