Enfermedades Infecciosas y Microbiología 2004

Volumen 24, Numero 3, julio-septiembre

 

 

Osteoartritis por Streptococcus agalactiae en una escolar. Informe de un caso y revisión de la literatura

*Doctor en Ciencias Médicas, Pediatra Infectólogo, Investigador Nacional Nivel I (SNI), Investigador Asociado "D", Jefe del Laboratorio de

Microbiología Molecular. Hospital de Pediatría del Centro Médico de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social. Guadalajara, Jalisco.

**Pediatra-Infectólogo. Adscrito al Servicio de Infectología, Hospital de Pediatría. Centro Médico de Occidente.

***Pediatra-Infectólogo. Coordinador del Servicio de Infectología, Hospital de Pediatría. Centro Médico de Occidente.

Instituto Mexicano del Seguro Social. Guadalajara, Jalisco

 

 

RESUMEN

ABSTRAC

El Streptococcus agalactiae o estreptococo b-hemolítico del grupo B es un coco Gram positivo que se asocia a infecciones invasivas oportunistas en huéspedes en edades extremas de la vida, o en aquéllos con factores de riesgo como la diabetes, insuficiencia renal o hepática crónica, neoplasias y manejo prolongado de esteroides. Presentamos un caso de osteoartritis de la rodilla izquierda por S. agalactiae en una escolar de 9 años con dermatomiositis diagnosticada desde los 6 años, con manejo prolongado de corticoesteroides y sin recaídas aparentes. El cuadro inicial de artritis fue atendido en un hospital universitario 8 meses antes de su ingreso al Hospital de Pediatría del IMSS y manejado entonces con una cefalosporina y drenaje quirúrgico, pero su evolución fue tórpida, con persistencia de secreción purulenta. En el presente ingreso, la paciente presentaba aumento de volumen, dolor, limitación al movimiento pasivo, una fístula con salida de material purulento en la rodilla izquierda, y signos neurológicos con anisocoria y cuadriparesia espástica. Se descartó actividad de dermatomiositis. En la biometría hemática se encontró leucocitosis con desviación a la izquierda. La exploración quirúrgica de la rodilla mostró abundante material purulento, y la radiológica, periostitis y pérdida de la cortical. En el cultivo de la secreción se aislaron abundantes colonias de Streptococcus agalactiae y unas cuantas de S. aureus consideradas como posible contaminación. Inicialmente se manejó con penicilina G sódica, clindamicina y amikacina; pero ante sospecha de infección en SNC (sin germen aislado) se cambió a vancomicina, cefotaxima y dexa-metasona. La paciente presentó complicaciones neurológicas y deterioro metabólico progresivo rápidamente fatal. Se discute el único caso descrito hasta el momento en una escolar y se revisa la literatura.

 

Palabras clave: Streptococcus agalactiae, artritis séptica, edad escolar

Streptococcus agalactiae or Group B streptococci (GBS) is a Gram positive coco associated to opportunistic invasive infections in extreme age groups, or in those with some risk factors such as diabetes, chronic renal or hepatic failure, malignances or prolonged use of corticoids. We present a case of GBS septic arthritis of the left knee in a 9 years old girl with a non-active dermatomyositis diagnosed since the age of 6, and history of prolonged use of corticoids. The initial episode of septic arthritis in the left knee was treated with oral cephalosporins and surgery in a university hospital, but a chronic purulent discharge remained during 8 months. When attended in the Medical Center Children's Hospital, initial physical examination showed a severe malnourished patient, a left knee with increased volume, restricted and painful motion, and purulent drainage; also, neurological signs such as spastic palsy of legs and arms and anisocoria was present. No dermatomyositis activity was demonstrated. The WBC showed elevated white cell count and the X ray examination showed loose of cortical bone, and inflammation of the subperiosteal bone. A predominant Streptococcus agalactiae culture with couple Staphylococcus aureus colonies was isolated from the knee discharge. Initial antimicrobial management included penicillin G, clindamycin and amikacin; however, since an abnormal CSF was obtained, antimicrobials were changed for vancomycin, cefotaxime plus dexamethasone. The patient had neurological complications, metabolic and electrolytic disorders and a fatal clinical outcome. We present the first case of S. agalactiae septic arthritis in a scholar, and literature review.

 

Key words. Streptococcus agalactiae, septic arthritis, scholar age

 

 

Introducción

 

Las infecciones asociadas a Streptococcus agalactiae suelen considerarse como oportunistas y ocurren en su mayoría en el periodo perinatal (sepsis neonatal y puerperal).1 En adultos se han descrito casos en personas de edad avanzada, o con padecimientos de base tales como diabetes mellitus, neoplasias, manejo crónico de esteroides y enfermedades inmunosupresoras.2-4 Se reporta el primer caso de osteoartritis por S. agalactiae en una escolar con dermatomiositis y se hace una revisión de la literatura.

 

 

Descripción del caso

 

Se trata de una escolar femenina de 9 años, producto de la primera gestación de parto eutócico y peso de 3.110 kg al nacimiento. Su desarrollo psicomotor fue adecuado y su esquema de inmunizaciones completo, de acuerdo con su cartilla de vacunación. A los 6 años se inició debilidad muscular generalizada, fatiga, caídas desde su propia altura, pérdida de sostén cefálico, incapacidad para sentarse y presencia de nódulos en los nudillos de los dedos de las manos. Fue vista por el servicio de medicina interna, en donde después de diversos estudios llegaron al diagnóstico de dermatomiositis. Fue manejada con prednisona, metotrexate y cloroquina sin reportarse recaídas.

 

En mayo de 2001 fue atendida en un hospital público de Guadalajara por presentar osteoartritis purulenta de rodilla izquierda, y manejada con drenaje quirúrgico y una cefalosporina de primera generación, refiriendo una evolución tórpida con persistencia de secreción purulenta. En diciembre de 2001 se inició astenia, adinamia, rechazo a la alimentación, fiebre no cuantificada, parestesias y hemiparesia derecha.

 

Fue llevada al Hospital de Pediatría del Centro Médico de Occidente del IMSS el 7 de enero de 2002, donde fue ingresada. A la exploración física se la encontró alerta pero indiferente al medio, afebril, con anisocoria a expensas de midriasis derecha, cuadriparesia espástica de predominio derecho, hiperreflexia generalizada y babinski bilateral. En el área cardiopulmonar no se encontraron anormalidades aparentes, y en abdomen no se encontraron visceromegalias. Presentaba signo de Gotron en nudillos de las manos. La articulación de rodilla izquierda presentaba aumento de volumen, dolor al movimiento pasivo, limitación a la movilización y salida de material purulento por fístula. Su peso fue de 16.2 kg (Waterloo 65.8%), temperatura de 37°C y T/A de 110/70 mmHg.

 

Se realizó una tomografía axial computarizada de cráneo que demostró crecimiento ventricular, por lo que se programó para colocación de una válvula de derivación ventrículo-peritoneal a las 72 horas de su ingreso. Se realizaron determinaciones de aldolasa, creatinfosfoquinasa, deshidrogenasa láctica y transaminasa glutámica oxalacética y se encontraron en rangos normales, por lo que se consideró que no existía actividad de dermatomiositis. Con lo anterior se establecieron los siguientes diagnósticos: desnutrición crónica moderada y aguda severa, artritis séptica de rodilla izquierda y a descartar infarto o absceso cerebral.

 

 

Laboratoriales

 

La biometría hemática (Bh) de ingreso tuvo una cuenta de 18 100 leucocitos/mm3 y 84% de neutrófilos, hemoglobina de 11.7 g/dL, plaquetas de 189 000/mm3 y proteína C reactiva de 131 mg/dL. Las pruebas de función renal y hepáticas se encontraron en límites normales; sólo hiponatremia de 133mmol/L.

 

Durante la colocación de la válvula ventrículo-peritoneal se envió líquido cefalorraquídeo a estudio citoquímico y cultivo; el reporte: 80 células, 60% polimorfonucleares, glucorraquia de 28 mg/dL y proteínas de 68 g/dL. El cultivo, tinción de Gram y BAAR fueron negativos. El aseo quirúrgico de rodilla se describió con abundante material purulento y exposición de cóndilos. La radiografía de la articulación de rodilla izquierda mostró aumento de volumen, periostitis y pérdida de la cortical (Fig. 1).

 

Figura 1

Radiografía lateral de rodilla izquierda.

Existe aumento de volumen de la articulación, peritonitis y pérdida de la cortical.

 

El manejo inicial fue con penicilina G sódica cristalina (3 millones de unidades cada 4 horas), amikacina (15 mg/kg/día) y clindamicina (60 mg/kg/día). Después de conocer el resultado del LCR se consideró la coexistencia de meningitis purulenta sin germen aislado, por lo que se cambió el manejo por vancomicina (60 mg/kg/día), cefotaxima (200 mg/kg/día) y dexametasona (8 dosis).

 

 

Microbiología

 

El cultivo realizado a la secreción purulenta de rodilla obtenida antes del lavado quirúrgico identificó un crecimiento abundante de colonias b-hemolíticas. A la tinción de Gram se observaron cocos Gram positivos en cadenas, y la prueba con discos de TAXO A (BBL, Becton Dickinson. Sparks, MD. USA) y de trimetoprim-sulfametoxazol fue negativa para el primero y resistente al segundo. La prueba de CAMP fue positiva y la de aglutinación del látex (Strepto-Kit, bioMerieux. Marey, France) positiva para estreptococo del grupo b o S. agalactiae. También hubo crecimiento de algunas colonias aisladas que correspondieron a Staphylococcus aureus y consideradas como posible contaminación por la presencia de la fístula crónica abierta a piel (Figura 2). Se realizó susceptibilidad a cinco antimicrobianos de uso común mediante la técnica de Kirby Bauer, de acuerdo con los lineamientos del Comité Nacional para Estándares de Laboratorios Clínicos de EUA (NCCLS).5 La cepa de S. agalactiae fue sensible a los siguientes antimicrobianos (BBLÔ): penicilina, eritromicina, clindamicina, ceftriaxona y vancomicina. La de S. aureus fue sensible a oxacilina. El cultivo de LCR fue negativo para bacterias y BAAR.

 

 

 

Evolución Clínica

 

A los 9 días de ingreso, la Bh reportó 13 600 leucocitos/mm3, 86% de neutrófilos y una disminución de la Hb de 7.2 g/dl; plaquetas de 227 000/mm3; TP 16/14 seg; TPT 73.7 / 37.78 seg, y una disminución del potasio sérico de 2.8 mmol/L y del sodio de 128 mmol/L. A pesar de reposición, la hiponatremia llegó a 117mmol/L a los 11 días de su ingreso, el potasio a 2.7mmol/L y el calcio a 7.0mg/dL. Se realizó un ecocardiograma con el que se descartó la presencia de endocarditis. El servicio de Medicina Interna descartó que existiera actividad de dermatomiositis. Su evolución fue tórpida, con un desequilibrio electrolítico grave y persistente, manifiesto por hiponatremia, hipokalemia e hipocalcemia, y sin respuesta al tratamiento. Se sospechó nefritis tubulointersticial, por lo que se solicitó depuración de creatinina (12 hrs=11.92), y un ultrasonido que reportó enfermedad renal parenquimatosa medular. Recibió apoyo nutricional de manera inicial con dieta elemental (vivonex), y luego con alimentación parenteral total. Su evolución continuó hacia el deterioro, con aparición de fiebre intermitente, persistencia de la hiponatremia y presentó paro cardiorrespiratorio irreversible a maniobras de reanimación a los 14 días de estancia hospitalaria.

 

 

Discusión

 

El Streptococcus agalactiae es un coco Gram positivo en cadenas y clasificado como del grupo B por Lancefield en 1933. Algunos de los factores de virulencia más importantes son su cápsula de polisacárido que le confiere una actividad antifagocítica, así como su contenido de ácido siálico, que inhibe la vía alterna del complemento. Aunque los anticuerpos dirigidos contra el polisacárido capsular tienen actividad opsónica, no se ha demostrado que se asocien con actividad protectora.6

 

Desde 1970, el S. agalactiae ha sido reconocido como una causa importante de septicemia y meningitis neonatal.7, 8 Fuera del periodo perinatal se han descrito casos con bacteriemia e infección sistémica en adultos mayores con edades en un rango de 59 a 68 años.2, 9 En ellos, con frecuencia se identifican uno o más factores predisponentes, tales como la diabetes, insuficiencia renal o hepática crónicas, neoplasias y otras condiciones de inmunosupresión,así como el uso prolongado de esteroides o de inmunosupresores.3

 

En relación con infecciones osteoarticulares, el Staphylococcus aureus sigue siendo el germen más común de osteomielitis y osteoartritis en todos los grupos de edad.10 Por el contrario, los casos de osteomielitis u osteoartritis por S. agalactiae son poco frecuentes y reportados hasta el momento en neonatos o en adultos mayores.11

 

La artritis por estreptococos del grupo B es generalmente monoarticular y afecta con mayor frecuencia las articulaciones de la rodilla, la cadera o el hombro, aunque ocasionalmente se ha descrito una afección poliarticular.12 La diabetes mellitus es un factor predisponente importante 9, 13 y es poco habitual que exista artritis por S. agalactiae en ausencia de trastornos subyacentes de la inmunidad secundarios al uso prologado de esteroides o inmunosupresores.

 

En un reporte de 21 lactantes con osteomielitis se incluyó a 8 por S. agalactiae, afectando en su mayoría la parte proximal del húmero, con signos mínimos de inflamación y sin historia de complicaciones en el periodo neonatal o procedimientos invasivos. En los casos en que se aisló otro germen, existió historia de procedimientos invasivos, la afectación ósea fue generalmente múltiple y hubo fiebre y leucocitosis marcadas.8

 

En el presente caso, la escolar presentaba factores predisponentes, tales como desnutrición severa (que pudo afectar la inmunidad celular), la dermatomiositis y el manejo crónico de esteroides. Estudios realizados en modelo animal con ratones inmunosuprimidos han demostrado que la disminución de la actividad de los macrófagos y la reducción en la respuesta inflamatoria mediada por IL-1 beta e IL-6, facilitan la diseminación de la bacteria y reducen la actividad inflamatoria de las articulaciones afectadas.14 Esto podría explicar en parte el curso indolente y silencioso de éste y otros casos reportados.

 

El manejo de infecciones invasivas por S. agalactiae incluye el uso de penicilina o ampicilina sola, o bien en combinación con un aminoglucósido. En pacientes con alergia a penicilina se recomienda el uso de vancomicina. Otras opciones son las cefalosporinas de tercera generación, como la ceftriaxona y b-lactámicos como el imipenem.12 En el caso que se presenta, creemos que fue inapropiado el manejo inicial con una cefalosporina de primera generación, dado que la biodisponibilidad del medicamento por vía oral es insuficiente para alcanzar la elevada concentración mínima inhibitoria requerida por S. agalactiae en el líquido articular para su erradicación.

 

Además, la duración del tratamiento requerida para su completa curación (4 a 6 semanas) incrementa la posibilidad de incumplimiento por parte del paciente. En su segunda hospitalización, el manejo inicial con penicilina, un aminoglucósido y la clindamicina; y el subsecuente con una cefalosporina de tercera generación y vancomicina fueron en ambos casos apropiados para el manejo de la osteoartritis (corroborado con la susceptibilidad in vitro del estreptococo aislado).

 

Como se comentó previamente, los casos reportados de infección osteoarticular por S. agalactiae hasta el momento han sido en edades extremas de la vida (neonatos y adultos mayores). Después de realizar una revisión en PubMed-MedLine no encontramos ningún reporte en pacientes de este grupo de edad, por lo que podemos decir que se trata del primer caso reportado.

 

Este caso nos confirma que S. agalactiae en un germen oportunista y nos debe alertar para tenerlo en cuenta en el diagnóstico diferencial de aquellos pacientes con afectación generalmente monoarticular, con pocas manifestaciones clínicas y con algún padecimiento de base, como diabetes mellitus, neoplasias o manejo crónico con esteroides o inmunosupresores.

 


 

Bilbiografías

 

1. Cleary PP, Pritchard KH, Mcshan WM et al. "Group B Streptococcal Infections". In: Stevens DL, Kaplan EL, (eds). Streptococcal infections. Clinical aspects, microbiology and molecular pathogenesis. New York, NY. 2000; 222-237

2. Balderramo DC, Bertoli AM, Paganini MA et al. Severe polyarthritis and tenosynovitis due to Streptococcus agalactiae in a patient with functional hyposplenia. Medicina (B Aires) 2002; 62: 337-338

3. Barberan LJ, Rodríguez FR, Gomís GM, Quilez GC, Martín-Gamero CP, Atero CF. S. agalactiae-induced septic arthritis in a patient with vulvar carcinoma. An Med Interna 1993; 10: 468-469

4. Giménez M, Sopena N, Vinado B et al. Invasive Streptococcus agalactiae infections at a general university hospital over a 10-year period. Enferm Infecc Microbiol Clin 1996; 14: 300-303

5. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests; Approved standard M2-A7. Seventh ed. Wayne, PA. National Committee for Clinical Laboratory Standards. 2000; 1-26

6. Bascom FA. "Group B Streptococcal Infections". In: Feigin RD, Cherry JD, (eds). Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Philadelphia. 1992; 1305-1316

7. Franciosi RA, Knostman JD, Zimmerman RA. Group B streptococcal neonatal and infant infections. J Pediatr 1973; 82: 707-718

8. Edwards MS, Baker CJ, Wagner ML, Taber LH, Barrett FF. An etiologic shift in infantile osteomyelitis: the emergence of the group B streptococcus. J Pediatr 1978; 93: 578-583

9. Gómez-Rodríguez N, Ferreiro JL, Willisch A, Muñoz-López R, Formigo E, González-Mediero G. Osteoarticular infections caused by Streptococcus agalactiae. Report of 4 cases]. Enferm Infecc Microbiol Clin 1995; 13: 99-103

10. Muñoz C, Trujillo G, Latorre C, Juncosa T, Huget R. Osteoarticular infections in children. Enferm Infecc Microbiol Clin 1992; 10: 286-289

11. Lai TK, Hingston J, Scheifele D. Streptococcal neonatal osteomyelitis. Am J Dis Child 1980; 134: 711

12. Edwards MS, Baker CJ. "Streptococcus agalactiae (Estreptococo del grupo B)". En: Mandell GL, Douglas RG, Bennett JE, (eds). Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica. Buenos Aires. 1991; 1641-1651

13. McKee KT, Jr. Osteomyelitis due to group B streptococcus in a diabetic adolescent. J Pediatr 1978; 92: 677-678

14. Puliti M, von Hunolstein C, Bistoni F, Castronari R, Orefici G, Tissi L. Role of macrophages in experimental group B streptococcal arthritis. Cell Microbiol 2002; 4: 691-700