Introducción

La otitis media aguda (OMA) continúa siendo una de las causas más comunes de consulta de primer y segundo nivel de atención en México y en el resto del mundo, con un alto impacto económico derivado del abuso de antimicrobianos. En la presente revisión iniciaremos con una descripción detallada de términos tales como otitis media aguda, otitis media serosa, otitis media aguda recurrente y OMA no complicada; luego abordaremos aspectos epidemiológicos, microbiológicos, de diagnóstico, tratamiento y finalizaremos con su prevención mediante el uso de vacunas.

Del adecuado reconocimiento de cada una de las entidades que se describen a continuación por el médico general, el médico familiar y el pediatra, depende lo apropiado del manejo del niño con cualquiera de ellas. Debemos hacer énfasis en que una clara distinción entre la otitis media aguda y la otitis media serosa disminuirá el uso de antibióticos.

Otitis media aguda. Es una rápida inflamación de la cavidad del oído medio asociada a una infección aguda,1 con acumulo de líquido generalmente purulento y que se asocia a signos (membrana timpánica opaca o hiperémica, que puede estar abombada y con poca movilidad a la neumatoscopia) y síntomas (otalgia, fiebre, irritabilidad, anorexia, vómito y disminución de la audición).2 Es muy importante recordar que posterior a un episodio de OMA, la persistencia del derrame del oído medio es variable: 50% a los 10-14 días; 29% al mes; 14% a los 2 meses y 6% a los 3 meses (media=40 días).3

Otitis media serosa. Es la presencia de un trasudado (líquido) en la cavidad del oído medio en un paciente asintomático (sin datos de infección aguda). Con frecuencia es posible visualizar un trasudado de color ámbar o ligeramente azulado a través de una membrana timpánica translúcida intacta. Sin embargo, el hallazgo más frecuente es una membrana timpánica opaca. La otoscopia neumática muestra una membrana con poca movilidad, que puede estar retraída o discretamente abombada, y con presencia de un nivel hidroaéreo o burbujas detrás de la misma.1

Otitis media aguda recurrente. Es la presencia de episodios repetidos de OMA con periodos de completa recuperación (sin derrame) del oído medio entre cada uno de éstos. Para que un niño sea catalogado con OMA recurrente debe haber tenido tres o más episodios de OMA en los últimos seis meses, o cuatro durante el último año.1

Otitis media aguda no complicada. Es la presencia de OMA en un niño sin la presencia simultánea de otras complicaciones tales como bacteriemia, mastoiditis, meningitis, sinusitis o absceso cerebral.

Epidemiología

La OMA es una de las enfermedades que se diagnostican con mayor frecuencia en niños menores de 5 años en todo el mundo.4 Un reporte mostró que se identifica desde 22.7% de los niños durante el primer año de vida hasta 40% en niños de 4 a 5 años de edad.5 En México, un estudio de revisión del número de casos reportados de 1995 a 1998 muestra que la tasa promedio x 100 mil habitantes más elevada ocurrió en lactantes menores de 1 año de edad (1 200), disminuyendo a 1 083 en niños de 1 a 4 años de edad y a 524 en el grupo de 5 a 14 años de edad.6

La prevalencia de infecciones recurrentes del oído medio parece ir en aumento debido a una asistencia cada vez mayor de niños a guarderías, o a problemas alérgicos.7 Algunos estudios prospectivos han demostrado que en niños de 3 meses a 3 años de edad con infecciones agudas de vías respiratorias superiores, una tercera parte llegan a complicarse con OMA, y que los niños menores de 2 años que asisten a guarderías tienen episodios de OMA y síntomas de vías respiratorias persistentes con una frecuencia aún mayor.8

Algunos factores de riesgo conocidos para el desarrollo de OMA temprana en niños son el tabaquismo pasivo, el uso de chupón, la alimentación con biberón en posición horizontal y la asistencia a guarderías.9, 10 Factores raciales se asocian a los indios nativos de América del Norte, quienes tienen una mayor susceptibilidad a padecerla.11 Por el contrario, la alimentación al seno materno es un factor protector que reduce este riesgo.

Una de las complicaciones más frecuentes de la OMA es el desarrollo de OM serosa con la consiguiente disminución de la audición. Cuando ésta se prolonga, se acompaña de una afectación potencial del aprendizaje y de la expresión del lenguaje.12

Otras menos frecuentes, que si no son reconocidas a tiempo pueden poner en riesgo la vida de los niños, son la mastoiditis y los abscesos intracerebrales. Aunque estudios con controles históricos indican que estas complicaciones supurativas parecían ocurrir con mayor frecuencia en la era preantibiótica,13 los casos reportados en la era postantibiótica con frecuencia se asocian a un manejo inapropiado del episodio de OMA.14-16

De acuerdo con una estimación de la Organización Mundial de la Salud en países en vías de desarrollo, el número de muertes asociadas a las complicaciones de la OMA en niños menores de 5 años llega a 50 mil al año.17 Esto podría estar asociado a un reconocimiento tardío de dichas complicaciones o al efecto de un estado nutricional precario.

Desde hace décadas, los patógenos bacterianos asociados a OMA han permanecido sin cambios significativos, tanto en diversos grupos de edad como en áreas geográficas que incluyen a México,18-21 y el Streptococcus pneumoniae (30%) y el Haemophilus influenzae (14-27%), en su mayoría cepas no capsuladas o no tipificables, son los responsables de la mayoría de los casos de OMA. Sin embargo, sólo existe un aislamiento bacteriano en el 58-75% de los casos.

Estudios realizados para la identificación de agentes virales en el líquido del oído medio de pacientes con OMA han demostrado su presencia en 41% de ellos, pudiendo coexistir hasta tres virus de manera simultánea, que por orden de frecuencia son: sincicial respiratorio, parainfluenza e influenza.22 La coexistencia bacterias-virus en el líquido del oído medio es una causa de otitis media aguda persistente y un retraso de 2-4 días en la esterilización del líquido por los antimicrobianos.23

Al igual que en otras infecciones del tracto respiratorio superior, se ha tratado de asociar algunos signos y síntomas con la posible etiología de la OMA. Un estudio recientemente publicado identificó que en niños de 2 a 24 meses de edad la OMA asociada a S. pneumoniae tiende a ser más severa, con dolor intenso de oído y fiebre elevada; en cambio, con la OMA asociada a H. influenzae, el paciente suele tener síntomas oculares y una evolución más insidiosa.24

Diagnóstico

Patrón de resistencia de los aislamientos bacterianos de oído medio. Aunque en otras partes del mundo se ha reportado un incremento en la prevalencia de cepas de S. pneumoniae con alta resistencia a penicilina en las últimas dos décadas que va de 13 a 16%, un estudio realizado en México y seis países más de América Latina demostró que tenemos la mayor proporción de cepas de S. pneumoniae con reducida susceptibilidad a penicilina (51.6%) y a cefalosporinas de tercera generación (22%).25

En relación con H. influenzae (Hi), un estudio realizado durante 1996 y 97 en cepas de Hi aisladas de pacientes con infecciones de vías respiratorias de 45 estados de EUA, mostró que 33% fueron productoras de b-lactamasas.26 En otro estudio realizado en 150 cepas de Hi aisladas de niños portadores de México, la proporción de cepas resistentes a ampicilina fue de 11% y sólo 4.7% fueron productoras de b-lactamasas.27 Otros estudios en cepas aisladas de oído medio han demostrado cepas productoras de b-lactamasas en 31 a 49%.28, 29

El diagnóstico de OMA requiere del médico claridad tanto de conceptos sobre la diferencia entre otitis media aguda, otitis media serosa y otitis media aguda recurrente, como de destrezas en la exploración física para la correcta identificación de las diversas patologías del oído medio. Aunque con el uso de instrumentos automatizados como el timpanómetro o el reflectómetro acústico se puede identificar el grado de compliancia (movilidad) de la membrana timpánica, y con ello inferir la presencia o ausencia de líquido en el oído medio,30,31 tales instrumentos son caros e imprácticos para su uso cotidiano.

La otoscopía neumática es un método simple que requiere un otoscopio con cabezal sellado, al cual se encuentra adherida una bombilla que permite aplicar presión positiva y negativa al insuflar pequeñas cantidades de aire en el conducto auditivo (que debe estar bien sellado por el cono introducido en el mismo), y evaluar el color y el grado de movimiento de la membrana timpánica.32 En manos entrenadas, el uso de la otoscopía neumática ofrece una sensibilidad y especificidad de 92 y 84% para el diagnóstico de OMA, comparables a los de una timpanometría (90 y 86%, respectivamente), ligeramente por debajo de los ofrecidos por la reflectometría acústica (95 y 93% respectivamente).

Desafortunadamente, la otoscopía neumática es realizada por los pediatras como parte de la exploración rutinaria en sólo 42% de pacientes con antecedentes de otitis media;33 suele usarse incompleto (sin la bombilla), o simplemente se encuentra ausente en muchos consultorios de primer nivel de atención del país. El uso del otoscopio neumático y una historia clínica del paciente permiten una clara diferenciación entre la OMA y la OM serosa, identificando a quienes se podrían beneficiar con el uso de un antimicrobiano.

Se ha hecho hincapié en la importancia del uso del otoscopio neumático para el diagnóstico y tratamiento adecuado de la OMA en programas de educación médica extramuros, tales como los del Grupo para la Investigación y Enseñanza de la Otitis Media Aguda, con cursos-taller anuales en diversas ciudades de México, con el cual se ha logrado incrementar no sólo los conocimientos sobre la OMA sino las destrezas para su adecuado reconocimiento y manejo.34, 35

Tratamiento

Uso de descongestionantes, antihistamínicos y corticoesteroides. Existe la creencia de que los descongestionantes sistémicos (tipo pseudoefedrina), antihistamínicos (por ejemplo, tripolidina o loratadina) y los corticoesteroides, reducen el líquido en el oído medio, facilitan su drenaje por la trompa de Eustaquio o abrevian el periodo sintomático. Diversos ensayos clínicos doble ciego y controlados con uso de placebo en niños con líquido en oído medio tratados con 1) antimicrobiano solo, 2) antimicrobiano más descongestionante y antihistamínico, o 3) sólo con placebo, han demostrado que en los niños tratados con un antimicrobiano con o sin descongestionantes/antihistamínicos, el líquido del oído medio se resolvió en menos tiempo que en aquéllos manejados con placebo.

El uso de descongestionantes y antihistamínicos solo incrementó la frecuencia de efectos secundarios sin favorecer el tiempo de resolución de la sintomatología.36, 37 En otro estudio, niños con OMA recibieron una dosis de ceftriaxona intramuscular, fueron aleatorizados y de manera doble ciega recibieron 1) maleato de clorfeniramina o prednisolona, o 2) placebo por 5 días. El uso de antihistamínico o esteroides no mejoró las variables de salida estudiadas (recaídas, tasa de falla al tratamiento y duración del derrame en oído medio), y el uso de antihistamínicos incluso prolongó la duración del derrame del oído medio.38

Uso de antimicrobianos. Una base para el tratamiento apropiado y el uso racional de antimicrobianos deriva del estudio de la historia natural de la OMA no complicada. En un metanálisis de ensayos clínicos controlados doble ciegos, realizados en niños de países industrializados, en los que se probó un antimicrobiano vs. placebo, demostró que la mayor parte (~80%) de los casos que no recibieron antimicrobianos mejoraron a las 48 o 72 horas y que la diferencia en la proporción de complicaciones supurativas en niños sin y con tratamiento fue mínima (0.12 vs. 0.24%).39 En otro estudio, la tasa de falla clínica entre los días 1 al 7 de la enfermedad en pacientes sin y con antimicrobianos fue de 19 vs. 7%.40

Además de lo dicho para la historia natural, diversos estudios han demostrado que en la mayoría de los casos la OMA no complicada puede ser manejada sin uso de antimicrobianos.40-44 Sin embargo, el reporte creciente de aislamiento de cepas de S. pneumoniae con alta resistencia a penicilina25, 45, 46 y el número de muertes asociadas a complicaciones de la OMA en niños de países en vías de desarrollo17 nos obliga a ser cautelosos e individualizar sus indicaciones. Esto supone de parte del médico las destrezas necesarias para distinguir entre una OM serosa (que no los requiere), como la identificación precisa de un niño con OMA no complicada (en la que podría elegir un manejo sin antimicrobianos). Un argumento importante en contra del uso de antimicrobianos es su efecto en el incremento de la presión selectiva que trae como consecuencia un incremento en la prevalencia de infecciones causadas por S. pneumoniae resistente a penicilina.45

Una postura que puede ser tomada en cuenta para el manejo de nuestros pacientes es la descrita por Siegel y cols. en EUA en su estudio en el que incluyó a 194 niños de 1 a 12 años de edad con OMA no complicada. Excluyó aquéllos con fiebre mayor de 38.6°C, con antecedentes de una OMA en los últimos 3 meses, con signos de otra infección bacteriana o que tuvieran aspecto tóxico. Todos ellos recibieron analgésicos o antinflamatorios no esteroideos o gotas para aplicación ótica con anestésico local para el control del dolor. A todos se les dio una receta de un antimicrobiano que sólo deberían comprar y administrar si 1) hubiera un incremento de los síntomas o 2) no hubiera mejoría en un plazo de 48 horas. De 175 niños que completaron el seguimiento, solo 55 (31%) tuvieron que surtir la receta y administrar el antimicrobiano. Además, un 63% de los papás dijeron estar dispuestos a tratar a sus hijos sólo con medicamentos para el dolor si tuvieran un nuevo episodio de OMA.41

En aquellos niños en los que el médico ha decidido el uso de antimicrobianos, el siguiente paso es la elección del más apropiado. La Food and Drug Administration (FDA: administración de alimentos y medicamentos) de los Estados Unidos ha aprobado el uso de 16 antimicrobianos para su manejo. En pacientes no alérgicos a penicilina, con una OMA no complicada, que no han recibido ningún antimicrobiano en el último mes, que no tienen OMA recurrente y que no asistan a guardería, la amoxicilina continúa siendo la primera elección. En aquéllos con alergia a penicilina, la combinación de eritromicina/sulfisoxazol es el tratamiento alternativo.47, 48

En niños con OMA recurrente, con falla clínica (persistencia de fiebre y dolor de oído a las 48-72 horas de manejo) al manejo inicial con amoxicilina, o en sitios donde exista un alta prevalencia de cepas de S. pneumoniae con alta resistencia a penicilina, el uso de altas dosis de amoxicilina (90 mg/kg/día) en combinación con dosis habituales de ácido clavulánico, o ceftriaxona intramuscular (una dosis), son el tratamiento de elección.47, 49 Aunque la axetil cefuroxima fue recomendada como medicamento de segunda línea para el tratamiento de la OMA, datos recientes indican que podría no ser tan activa en contra de cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina.48 Aunque el uso de quinolonas se ha restringido en pediatría debido al riesgo de causar alteraciones irreversibles en el cartílago de crecimiento, la gatifloxacina ha sido aprobada recientemente por la FDA de EUA para el manejo por el subespecialista (otorrinolaringólogo o infectólogo) de casos seleccionados de pacientes con OMA con falla al tratamiento.50

Duración del tratamiento. Aunque en este rubro también existen controversias, en niños por arriba de los 2 años de edad, un metanálisis demostró que no hay diferencias en el resultado con cursos de 5, 7 o 10 días de tratamiento.51 Un curso corto (5-7 días) se recomienda en mayores de 2 años con un episodio moderado de OMA, si ocurre durante los meses de calor, si ha tenido episodios previos ocasionales y si tiene una rápida mejoría clínica.52, 53

Un curso largo (10 días) está indicado en niños con OMA menores de 2 años de edad, o en aquéllos de cualquier grupo de edad con perforación de la membrana timpánica, con enfermedades subyacentes y en aquéllos con OMA recurrente.52, 53

Otitis media aguda recurrente. La correcta identificación de estos pacientes es crucial debido a las implicaciones del manejo preventivo con quimioprofilaxis. Si el paciente tiene una historia de 3 episodios en 6 meses o 4 en 12 meses,54 se recomienda el uso de amoxicilina en una dosis de 20 mg/kg/día en una sola toma por la noche o de sulfisoxazol (50 mg/kg/día), durante toda la temporada de frío o de manera intermitente durante cada episodio de infección de vías respiratorias superiores.55 En pocos casos se recomienda la colocación de tubos de ventilación, ya que han demostrado una eficacia menor que la quimioprofilaxis.56

Vacuna de influenza A. Su utilidad para la prevención de la OMA en niños menores de 2 años es incierta. Un estudio no controlado y no cegado en el que se aplicó una dosis de vacuna inactivada (subvirion trivalente) a 93 de 186 niños de 6 a 30 meses que asistieron a una guardería, demostró un aparente efecto protector (OR = 0.69, 95% CI, 0.49-0.98) para OMA durante la temporada de influenza.57 Sin embargo, otro estudio controlado y cegado en el que se aplicó la misma vacuna de influenza inactivada en niños de 6 a 24 meses demostró que no redujo la incidencia de OMA.58 Un estudio controlado y doble ciego en niños mayores (15 a 71 meses de edad) con aplicación de la vacuna trivalente intranasal, demostró una reducción de 30% en la prevalencia de OMA.59

Virus sincicial respiratorio. Se han evaluado dos vacunas de virus vivos sensibles a temperatura (cpts 530/1009 y cpts 248/955) en modelo animal y en niños, demostrando un desarrollo de títulos elevados de anticuerpos neutralizantes, por lo que pronto podría evaluarse su eficacia en la prevención de OMA.60

Vacuna conjugada heptavalente contra neumococo. Es una vacuna conjugada con una proteína (CRM197) que incluye los polisacáridos capsulares de los serotipos 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, que ha demostrado una excelente inmunogenicidad y seguridad.61 Esta vacuna ha sido aprobada en EUA para su administración en todos los niños menores de 2 años y aquéllos en riesgo de OMA recurrente (asistencia a guarderías y hermanos de aquéllos con historia de OMA recurrente).48

Aunque hasta el momento no hay suficiente información que permita demostrar el impacto real de la vacuna en la prevención de OMA, estudios que emplean modelos matemáticos para proyectar su impacto potencial sobre el número de infecciones por S. pneumoniae en niños desde recién nacidos a 10 años

de edad, indican que sería capaz de prevenir 48 casos de meningitis, 88 de bacteriemia, 3 411 de neumonía y 42 695 de OMA por año.62 Sin embargo, otro estudio demostró que la reducción en la incidencia global de otitis media aguda ha sido mínima y que puede esperarse que persistan los casos de OMA por serotipos de S. pneumoniae incluidos en la vacuna y resistentes a penicilina.63

Otro evento esperado con la introducción de la vacuna conjugada es el de sustitución de los serotipos incluidos en la misma por otros distintos. En un estudio comparativo de los aislamientos antes y después de la aplicación de la vacuna conjugada en niños con OMA, demostró que la proporción de serotipos no incluidos en la vacuna se incrementó de 14.8 a 36.5% de 1999 a 2001. Además, en aquéllos que recibieron 2 dosis de la vacuna, el aislamiento de serotipos no incluidos en la vacuna fue significativamente superior (46.7%) que en aquéllos que no recibieron ninguna dosis (20.8%; P=0.05).64 Este remplazo de serotipos en pacientes que reciben la vacuna conjugada podría reducir a largo plazo la eficacia de la misma sobre la prevención de OMA. Esto obliga a un monitoreo continuo de los serotipos involucrados en los casos de OMA de niños vacunados y plantea la posibilidad de modificar o adecuar los serotipos incluidos en la vacuna en el futuro.

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