El niño con fiebre es un motivo frecuente de consulta pediátrica y la etiología viral es la que predomina en la mayoría de los casos. En ocasiones no hay sintomatología que permita hacer un diagnóstico sindromático ni nosológico por lo agudo o atípico del cuadro, y con frecuencia se abusa de los antimicrobianos y medicamentos.1,2

Una guía de estudio facilitará la investigación de estos pacientes y disminuirá gastos en exámenes de laboratorio y gabinete innecesarios, así como los asociados a sobre tratamientos.

La fiebre aguda sin foco infeccioso se define como la temperatura rectal mayor de 38.3° C con menos de una semana de duración y que al interrogatorio y a la exploración física no se puede documentar un diagnóstico.

Síndrome febril o fiebre de evolución prolongada: cuando existe una temperatura rectal mayor de 38.3 ° C de más de una semana de duración y que a la exploración física no muestra datos que permitan hacer un diagnóstico nosológico. 3, 4

Fiebre de origen indeterminado u oscuro, fiebre de más de tres semanas de evolución sin un diagnóstico después de una semana de hospitalización y de haber realizado exámenes generales de laboratorio. 1, 3, 5

La fiebre aguda en los lactantes y preescolares se debe a infecciones virales que se autolimitan la mayoría de las veces, las cuales en un hospedero normal se manifiestan por signos de mínima toxicidad y requieren de una historia y exploración clínicas cuidadosas y pocas veces algún examen de laboratorio. Sin embargo, existen grupos de niños de alto riesgo de infección bacteriana grave bien definidos que, basados en la edad, la apariencia tóxica, las enfermedades asociadas o en estado de inmunodeficiencia, requieren una evaluación más amplia y, en ciertos casos, un tratamiento antimicrobiano empírico antes de identificar el agente patógeno.6, 7

La fiebre aguda sin síntomas o signos de localización es un dilema diagnóstico frecuente para los pediatras o médicos que atienden niños menores de 36 meses de edad.

Los recién nacidos (RN) menores de 28 días pueden contagiarse con agentes patógenos de la comunidad, pero también pueden manifestarse en ellos enfermedades bacterianas o virales de adquisición perinatal de comienzo tardío. Los agentes patógenos más frecuentes a esta edad son las enterobacterias (E. coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Serratia marcescens, etc), Pseudomonas, Listeria monocytogenes, Streptococcus del grupo b (agalactie), herpes simple, citomegalovirus, hepatitis B, etc., y en niños con catéteres y nutrición parenteral en unidades de cuidados intensivos se debe considerar los Staphylococcus coagulasa negativa y las Candidas como causas frecuentes de sepsis y meningoencefalitis.8

Los lactantes entre 28 y 90 días, de la misma forma que el grupo anterior, presentan al enfermar un grupo limitado de signos y es frecuente que el médico tenga dificultades para distinguir entre las infecciones bacterianas graves y las enfermedades virales autolimitadas, además de que esta edad es considerada como un periodo gris por la posibilidad de encontrarse microrganismos frecuentes de la etapa neonatal (los mencionados en el inciso anterior) y también los del lactante (S. penumoniae, H. influenzae tipo b, Salmonellas no typhi, N. meningitidis), por lo que los esquemas empíricos, cuando se justifican, deberán cubrir ambos grupos de gérmenes. En el 70% de estos lactantes se identifica un agente infeccioso, generalmente un virus, hay otro porcentaje de infecciones virales inespecíficas y de un 10-15% tienen infección bacteriana grave (sepsis, meningitis, infección de vías urinarias, osteomielitis o artritis sépica o gastroenteritis).

En el grupo de niños de 3 a 36 meses de edad con fiebre, aproximadamente el 30% carece de signos de localización de la infección; la frecuencia de bacteriemia oculta en este grupo es del 4% principalmente por S. pneumoniae, H. influenzae tipo b, N. meningitidis y Salmonella no typhi que dan cuadros de otitis media, infección de vías respiratorias superiores, neumonía, gastroenteritis, infección de vías urinarias, osteomielitis y meningitis.8, 9

El niño con fiebre aguda y petequias, independientemente de la edad, con o sin signos de localización, tiene un riesgo elevado de infección bacteriana grave 8-20% dado por bacteriemia, sepsis o meningitis, por lo que estos pacientes requieren ser hospitalizados para la toma de exámenes y evaluar una terapia antimicrobiana empírica.8

En el síndrome febril o fiebre prolongada se incluyen aquellos padecimientos cuya etiología en orden de frecuencia son las infecciosas (más de 60% de los casos) como tuberculosis, infecciones de vías respiratorias altas, neumonía, infecciones de vías urinarias, fiebre tifoidea, paludismo, absceso hepático amibiano, endocarditis bacteriana, infecciones por virus ECHO, mononucleosis infecciosa, VIH y sida, etc.

Las colagenopatías y enfermedades autoinmunes (de 10 a 15%), principalmente la artritis reumatoide juvenil, la fiebre reumática, el lupus eritematoso sistémico, la enfermedad mixta del tejido conectivo y la poliarteritis nodosa; un tercer grupo lo integran las enfermedades linfoproliferativas y las neoplásicas (5-8%) como leucemia, linfomas, histiocitosis, tumores (neuroblastoma, mieloma múltiple, hepatoblastoma); quedan aún de 10 a 15% en las cuales no es posible demostrar una etiología después de agotar todas las fases de estudio (fiebre de origen desconocido) y que posiblemente correspondan a una etiología infecciosa. También deberán considerarse otras causas frecuentes, como: a) fiebre espuria (fiebre que no se corrobora o remite al hospitalizarse el paciente); b) fiebre por antimicrobianos; y c) misceláneas.4, 3, 10

Es de importancia la edad de presentación: las de etiología infecciosa se encuentran en todos los grupos etarios con ligero predominio en la etapa preescolar; en cambio, las colagenopatías y las neoplasias predominan en escolares y adolescentes.

En la actualidad, Durack y Street han realizado algunas modificaciones al grupo de fiebre de origen indeterminado, en el cual los pacientes tienen características particulares que requieren algunas consideraciones especiales para su estudio, como los pacientes con: 1) fiebre de origen nosocomial; 2) fiebre en el paciente neutropénico; 3) fiebre en el paciente trasplantado; y 4) fiebre en el paciente con VIH.4

La destreza en elaborar la historia clínica y el examen físico son esenciales en el diagnóstico de la causa de la fiebre. Ciertas consideraciones especiales son necesarias en niños recién nacidos, lactantes de 29 a 90 días, de tres meses a tres años de edad y niños con inmunocompromiso.1, 6 El reto para el médico que enfrenta a un lactante con fiebre aguda sin signos de focalización es poder distinguir los casos de infección bacteriana grave (10%) de los casos de infección viral (90%); en ese sentido la apariencia tóxica es el signo que más se asocia a infección bacteriana grave, por lo que se la ha considerado como un dato pivote; además es considerada como una urgencia médica que requiere de manejo intenso y de realizar protocolo de sepsis; se caracteriza por letargia, signos de pobre perfusión tisular, hipo o hiperventilación o cianosis.6, 7, 11

Se han elaborado escalas de evaluación clínica que han sido validadas para ser aplicadas en niños febriles menores de dos años para identificar los lactantes con apariencia tóxica y de acuerdo a la puntuación orientar la conducta a seguir, cuadro 1 y 2.12-15

Después de evaluar la apariencia tóxica se deberá considerar si hay inmunocompromiso, analizando en forma separada el grupo de los recién nacidos que son considerados como hospederos con inmadurez inmunológica. Se tendrá atención particular al inicio de cualquier sintomatología organoespecífica, lo cual puede ser una pista importante para orientar el diagnóstico, como la presencia de tos, rinorrea, dolor ótico, faríngeo o abdominal, vómitos, diarrea, exantema, etc.

Las causas de enfermedad febril aguda que ponen en riego la vida en estos grupos de edad y que deberán sospecharse son:

1) Infecciosas; en el SNC, la meningitis bacteriana aguda y la encefalitis; a nivel del tracto respiratorio superior, los abscesos retrofaríngeos, traqueitis bacteriana y epiglotitis; en pulmones, neumonía y tuberculosis miliar; en corazón, miocarditis, endocarditis bacteriana y pericarditis supurativa; en tubo digestivo, gastroenteritis complicadas, apendicitis y peritonitis; de las musculoesqueléticas, la miositis necrotizante, piomiositis o fascitis; y de las sistémicas, sospechar en sepsis, rickettsiosis, choque tóxico y meningococcemias.

2) Un segundo grupo lo comprenden las causas vasculares y de la colágena; las más frecuentes son la fiebre reumática aguda, la enfermedad de Kawasaki y el síndrome de Stevens-Johnson.

3) Un grupo misceláneo, donde deben considerarse las intoxicaciones por medicamentos (atropínicos, salicilatos, anfetamina, cocaína) y la deshidratación en lactantes.1, 16

Si no se identifica un foco infeccioso y el niño tiene una adecuada apariencia de bienestar, lo más probable es que se trate de una enfermedad viral que se autolimitará y sólo requiere un manejo expectante y conservador. El antecedente de otros enfermos con fiebre en la familia o en la guardería, la inmunización reciente o algún exantema inespecífico ayudan en el diagnóstico. Siempre deberá considerarse la posibilidad de infección del tracto de vías urinarias y la bacteriemia oculta en los niños de 2-36 meses, en los cuales la magnitud de la fiebre se ha asociado con enfermedad bacteriana grave (Cuadro 1).1, 17-20

( ) Puntaje por cada característica. Interpretación: < 10 puntos normal; 11-15 puntos, se debe observar; 16 o más, el riesgo de tener

enfermedad grave es del 92%.

Cuadro 2. Criterios de bajo riesgo de enfermedad bacteriana grave en lactantes con fiebre aguda sin focalización.

VPN = valor predictivo negativo, ( ) intervalo de confianza del 95%

Cuando se trata de un caso de síndrome febril o de fiebre de origen indeterminado por el tiempo de evolución, deberá llevarse a cabo un abordaje a través de fases de estudio que permitan la investigación ordenada, más rápida y con menos costos, partiendo del supuesto de las causas más frecuentes a las menos frecuentes; siempre deberá estar agotada una fase antes de iniciar la siguiente, a menos que existan datos clínicos nuevos o resultados de exámenes que orienten hacia otro grupo de patologías, aparato o sistema afectado.

En el cuadro 3 se puede apreciar el protocolo de estudio que se recomienda, basado en los datos mencionados anteriormente. Si los resultados obtenidos son nulos después de agotar las fases de estudio, según cada caso en particular, pueden seguirse dos caminos: a) proceder a realizar laparotomía exploradora para toma de biopsias de distintos órganos; o b) dar de alta al paciente a su domicilio y en dos o tres semanas valorar la evolución de la fiebre, la historia natural de la enfermedad y la aparición de nueva sintomatología, es decir, hacer una revaloración integral del caso. 3, 21, 22

Si no se ha logrado determinar la causa de la fiebre, la única terapéutica permisible es la sintomática. El uso de antimicrobianos en estas circunstancias es por desgracia muy frecuente a pesar de sus efectos colaterales: tóxicos, alérgicos, superinfecciones, selección de cepas resistentes, modificación del cuadro clínico, negativización de los cultivos, etc.

1) Control térmico por medios físicos. Ambiente fresco y ventilado, disminución de la ropa e ingestión de agua fresca; de persistir o incrementarse se recurrirá a la inmersión en agua templada por un mínimo de 20 minutos. Están contraindicadas las compresas frías, pues producen vasoconstricción y estimulan la producción de calor y elevación de la temperatura. Las fricciones con alcohol tampoco deben realizarse, ya que han sido causa de intoxicaciones etílicas por inhalación.

2) Drogas antipiréticas. Todas tienen efectos colaterales indeseables, por lo que su prescripción debe ser muy cuidadosa y una vez agotados los medios físicos. Las más utilizadas son: el acetaminofén (10 mg/kg/dosis cada 6 u 8 h) y la dimetilpirazolona (25 a 50 mg/kg/día en cuatro dosis). El acetaminofén es potencialmente hepatotóxico y puede producir necrosis hepática grave. La dimetilpirazolona puede ocasionar aplasia medular, gastritis, síndrome de Stevens-Johnson y estado de choque en pacientes con fiebre tifoidea. 3, 4, 10, 23

En caso de decidir tratamiento antimicrobiano empírico en pacientes con fiebre aguda sin foco infeccioso y con apariencia tóxica, hay que tomar cultivos de sangre, orina y LCR y posteriormente decidir un esquema antimicrobiano según la edad del paciente. 23-26

El tratamiento específico y la duración del mismo se realizarán según los resultados de los cultivos y la evolución del paciente, el germen aislado, la susceptibilidad y estado inmune del hospedero.9, 21

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