Introducción
El rotavirus es un virus ARN
perteneciente a la familia Reoviridae. Fue identificado por primera vez
en humanos en 1973 (Bishop, Australia). Se considera que en la actualidad es el
patógeno causante de diarrea más común en los menores de dos años de edad. Causa
alrededor de 87 mil muertes por año en los países en vías de desarrollo, y
aunque la mortalidad es superior en éstos que en los desarrollados, la
morbilidad es muy semejante en ambos.
Los rotavirus juegan un papel muy
importante en los casos de diarrea con deshidratación grave, particularmente en
los que se presentan en otoño e invierno.
Etiología
El rotavirus pertenece a la familia
Reoviridae, es un virus ARN de doble cadena de aproximadamente 100
nanómetros de diámetro, con una simetría icosaédrica, compuesto por tres capas
concéntricas. El virus carece de envoltura y por microscopía electrónica da la
imagen de una rueda dentada. Con base en las diferencias antigénicas de la
proteína mayor de la cápside interna VP6 se han logrado clasificar los rotavirus
en siete grupos (de A a G), de los cuales sólo tres (A, B, C) han sido
encontrado en humanos. Considerando las diferencias en los epítopes localizados
en la proteína mayor de la cápside externa VP7, se han caracterizado catorce
serotipos (G) del grupo A. Diez afectan al humano (G1 a G6, G8 a G10 y G12),
pero de ellos G1 a G4 son los responsables de la mayoría de las infecciones en
el humano.
Los rotavirus tienen un tropismo celular
muy específico, e infectan sólo los enterocitos de las vellosidades
intestinales; esto sugiere que existen receptores específicos del huésped, lo
cual se deriva de la observación de la alta afinidad de los rotavirus con
células de epitelio intestinal in vitro. Diversos estudios sugieren la
existencia de varias moléculas de la superficie de las células para interactuar
y penetrar la célula epitelial.
Epidemiología
En la actualidad los rotavirus son
considerados el agente causal más común de diarrea acuosa grave, particularmente
en lactantes entre los 6 a 24 meses de edad (con un pico entre los 9 a los 12
meses), que probablemente sea el principal motivo de hospitalización por
diarrea. Afecta de manera semejante a cualquier grupo socioeconómico, aunque con
predominio en aquellos con condiciones de higiene deficiente. A nivel mundial se
presenta un pico durante los meses fríos (otoño e invierno).
En nuestro país se han reportado datos
semejantes, aunque los casos pueden prolongarse a los inicios de la primavera.
Como puede observarse en el Cuadro 1, en años previos a 1990 (antes de la
epidemia de cólera en México) predominaban los casos de muerte por diarrea en
el verano, la etiología predominante eran bacterias gram negativas (Enterobacterias)
y posteriormente Vibrio cholerae. Sin embargo, las diferentes medidas de salud
pública después de la epidemia de cólera disminuyeron más de 15% de los casos
diarreicos en el país.
Cuadro 1
Distribución de muertes por
enfermedad diarreica en México Casos
A partir de 1994 y hasta la actualidad
se observa una gran reducción de las muertes en el verano, con un aumento en el
periodo de otoño e invierno, predominando en este último periodo los virus
entéricos, entre ellos el rotavirus. Recientemente, un análisis en el IMSS
demostró una disminución paulatina cada año en el número de ingresos
hospitalarios por diarrea en menores de cinco años en los meses de
primavera-verano, con un incremento en los meses de otoño-invierno, lo cual es
más evidente a partir de 1994, particularmente entre1998 a 2000 (Cuadros 2 y 3).
Cuadro 2
Hospitalizaciones por
diarrea aguda en niños menores de cinco años.
IMSS 1990-1994
En un seguimiento prospectivo de los
casos de diarrea y los agentes etiológicos implicados durante el periodo de 1998
a 2000, Velázquez y cols. confirman el pico invernal de diarrea asociada a
rotavirus. Los niños, después de sufrir una infección, tienen generalmente
protección serotipo-específica, por lo que pueden presentar más de un evento de
infección por rotavirus. En nuestro país, Velázquez y cols. encuentran una tasa
de infección anual de 0.6 por niño, con una incidencia de 0.3 episodios anuales
por niño. Alrededor de 90% de los niños ya han sufrido la infección por algún
serotipo al cumplir los tres años de edad.
El virus se transmite por vía fecal-oral
y por agua o alimentos contaminados. Se ha sugerido la transmisión por vía
respiratoria, aunque no ha sido plenamente confirmada. Tiene un periodo de
incubación de uno a tres días (promedio, dos días). El paciente puede permanecer
como excretor del virus de siete a diez días después de que el evento diarreico
ha sido controlado.
Cuadro 3
Hospitalizaciones por
diarrea aguda en niños menores de cinco años 1998-2000
Manifestaciones clínicas
La infección por rotavirus puede ser
desde asintomática hasta una forma con diarrea aguda grave con deshidratación
severa y muerte. En los casos sintomáticos, el síntoma predominante es la
diarrea, que en general puede autolimitarse dentro de la primera semana de
iniciado el episodio, si no hay complicaciones.
La diarrea es explosiva, con
evacuaciones acuosas sin sangre, ocasionalmente con moco y contenido de grasas,
vómito de intensidad variable, y se refieren casos de vómito incontrolable,
fiebre en un alto porcentaje elevada (39° C), dolor abdominal. Dependiendo de la
intensidad de la diarrea y del vómito, el paciente puede deshidratarse desde una
forma leve hasta una grave. La deshidratación es en la mayoría de los casos
isotónica. En un estudio clínico se observó que cuando concurren la diarrea, los
vómitos y la fiebre, en 56% de los casos se recuperó el rotavirus como agente
causal.
Debido al predominio estacional, se ha
reportado en varios casos la asociación de manifestaciones respiratorias.
Incluso, en algunos pacientes logra recuperarse el rotavirus de las secreciones
respiratorias; sin embargo, no es concluyente la participación de rotavirus en
las manifestaciones respiratorias.
Una de las complicaciones que se asocian
a la infección por rotavirus es la intolerancia a azúcares, principalmente a
disacáridos, que está directamente relacionada con el daño producido en el borde
en cepillo de las vellosidades intestinales, con pérdida de la función de las
disacaridasas.
Las disacaridasas se encuentran en la
superficie de la mucosa del intestino delgado; su función básica es hidrolizar
los azúcares, y su deficiencia produce hidrólisis incompleta de los disacáridos,
lo que causa que los azúcares se acumulen en la luz intestinal y que las
bacterias produzcan ácidos orgánicos y gas hidrógeno, causando diarrea osmótica.
En estos casos, la diarrea suele prolongarse más de una semana, las evacuaciones
se tornan, además de explosivas, ácidas, produciendo eritema y escoriación
perineal, distensión abdominal, borborigmos. El diagnóstico puede complementarse
detectando azúcares reductores en heces por tira reactiva (Bili-Labstix) o
tableta (Clintest).
Diagnóstico
La presencia de diarrea acuosa de
moderada a grave durante el periodo de otoño e invierno debe hacer sospechar
infección por rotavirus. Existen diferentes pruebas de laboratorio que pueden
ser auxiliares en el diagnóstico. La detección de rotavirus o de sus antígenos
se realiza en el área clínica a través de pruebas de ELISA, aglutinación con
látex o inmunofluorescencia. En el área de investigación puede utilizarse
inmunoelectromicroscopía, microscopía electrónica y elec-troforesis en gel de
poliacrilamida, la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y el cultivo viral.
El método de ELISA detecta la presencia
de 1x106 o más partículas virales por gramo de heces, y su sensibilidad y
especificidad son cercanas a 90%. La aglutinación con látex tiene una
especificidad de 97%, pero su sensibilidad puede ser tan baja como 30%; resulta
de mayor utilidad en las etapas tempranas de la infección, mientras que la
prueba de ELISA detecta la presencia de antígeno aun después de la segunda
semana.
Tratamiento
El tratamiento básico de la diarrea por
rotavirus no difiere en los principios generales de manejo de cualquier diarrea:
1) Rehidratar al
paciente. Ofrecer en forma continua -en cantidades pequeñas pero suficientes
para mantener hidratado al niño- soluciones para rehidratación como la
recomendada por la OMS o aquéllas fórmulas comerciales que mantengan una
adecuada proporción de glucosa y electrolitos. Existen otras soluciones para
rehidratación que contienen cereal de arroz o prebióticos; sin embargo, el punto
esencial es la rehi-dratación.
2) Manejo
nutricional. Continuar la alimentación en forma normal si el paciente la tolera.
En caso de intolerancia inicial, recomenzar la alimentación en la forma más
temprana posible. Evitar ayunos prolongados. Sostener la lactancia materna en
los casos que aún la reciban. Existen estudios que demuestran la modificación
del cuadro clínico y la disminución de la transmisión nosocomial. Cuando se
sospecha intolerancia lactosa se recomienda utilizar fórmulas lácteas sin
lactosa o con bajo contenido, o fórmulas a base de soya. Después del evento
agudo de diarrea, la recuperación intestinal tarda entre dos a tres semanas,
periodo en que se recomienda las fórmulas libres de lactosa. La administración
de fórmula a base de soya no produce desnutrición aguda en el niño. Existen
evidencias en países asiáticos de que la administración prolongada de dietas con
soya no produce deterioro nutricio en los niños; sin embargo, en los casos de
intolerancia transitoria a la lactosa posterior a infección por rotavirus no se
requieren periodos mayores de cuatro semanas. Algunos autores han evaluado la
utilidad de la fórmula de soya porque contiene un inhibidor de tripsina (IT), y
han encontrado en forma experimental que la administración del IT produce
reversión de la infección por rotavirus, evita o disminuye el daño histológico
en duodeno y yeyuno (no en ileon) y permite la absorción de aminoácidos en
yeyuno y parcialmente en ileon.
3) No utilizar
antidiarreicos. Pueden producirse complicaciones, sobre todo cuando existe
intolerancia a la lactosa, debido a los fenómenos de fermentación y producción
excesiva de ácidos orgánicos y gases.
4) No utilizar
antimicrobianos. No existen antivirales con acción contra rotavirus.
En fechas recientes se ha evaluado el
papel de los probióticos en el manejo de la diarrea aguda por rotavirus. Los
resultados no son contundentes; sin embargo, se ha encontrado con algunos de
ellos (Lactobacillus ramnosus) que reducen el número de días de diarrea o
disminuyen el riesgo de diseminación de la infección (Bifidobacterium bifidum
más Streptococcus thermophilus). Se ha observado un efecto en la
reducción de la duración de la diarrea en niños de guardería con diarrea
moderada por rotavirus.
Profilaxis
Teniendo en cuenta los cambios
epidemiológicos que se han producido en los últimos años en países
industrializados y en México, se considera muy importante contar con una vacuna
útil. El candidato a vacuna por rotavirus consistió en una vacuna cuadrivalente
que incorporaba la proteína de superficie VP7 de cada uno de los cuatro
serotipos más importantes. Esta vacuna se utilizó en niños en los Estados Unidos
de Norteamérica; sin embargo, su administración se interrumpió debido a los
efectos secundarios observados en los ensayos clínicos; aparentemente hubo una
asociación entre aplicación de la vacuna e intususcepción. En la actualidad se
están realizando esfuerzos por obtener y evaluar nuevas vacunas.
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