Un estudio realizado por el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF México) y el gobierno de la ciudad de México, en el periodo de 1992 a 1995, registró, sólo en la capital del país, unos 13 373 menores que viven o trabajan en la calle, con un índice anual de crecimiento de 6.6%. Esta cifra ha ido incrementando en forma alarmante, ya que según el Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF), para el año 2000 se tenían censados a 43 797 niños y niñas en situación de calle a escala nacional.4

• Los menores dependen de los adultos en forma no sólo económica, sino emocional y social; sin embargo, sufren la desatención de sus padres, de sus familiares y de la sociedad entera.

• Carecen de familia verdadera, de afecto y de medios adecuados para socializar.

• Viven en situación de subsistencia cotidiana, por lo que están obligados a trabajar y enfrentan condiciones de trabajo inadecuadas.

• Se hallan sujetos a una alimentación precaria desde los primeros meses de vida e incluso desde la vida intrauterina, con efectos físicos y mentales irreversibles.

• Son desertores o asisten de manera inconstante a la escuela, donde encuentran dificultades para ser entendidos, aceptados y apoyados.

• Sus derechos humanos han sido violados, y la mayoría de las veces también su integridad física y sexual.

• Algunos, desde las drogas, adquieren todas las mañas y frustraciones de la vida.

Todo lo anterior los coloca en una situación de vulnerabilidad frente al resto de la sociedad, contra la cual el menor marginado y abandonado a su suerte busca en la calle un espacio para la socialización, el aprendizaje y el encuentro de aquello que el hogar, la escuela o las instituciones no le han podido dar.

Él mismo descubre en la calle su propia comunidad, y al mismo tiempo se enfrenta a peligros que lo llevan a agruparse en bandas, en busca de protección.

En este contexto, la banda le permite desarrollar rituales de carácter social, antisocial y sexual que facilitan el abuso sexual, la transmisión de infecciones genitales y el consumo de drogas y alcohol. 3

La UNICEF sitúa a México entre los cinco primeros países de América Latina donde la pornografía y la prostitución infantil se han convertido en los problemas sociales más importantes. Sin embargo, según los datos oficiales con que cuenta el DIF, la explotación sexual comercial de los menores incluye únicamente 0.46% (110 casos) del total de reportes de maltrato infantil para 1999, mientras que el abuso sexual corresponde a 4.35% (1 044 casos) del total.

Las niñas que, por diversas razones, han recurrido a la prostitución, no tienen conocimiento de los riesgos en que se encuentran al incurrir en estas prácticas, y no utilizan ninguna medida de prevención contra el VIH-SIDA.8

Un estudio realizado en 1991 por el Centro de Orientación y Tratamiento de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) de Guatemala y la ONG estadounidense Casa Alianza entre 147 niños y niñas de siete a diecisiete años, reveló que todos habían sufrido abusos sexuales. Las ITS eran frecuentes: 93% de las niñas afirmó haberlas padecido y más de la mitad dijeron que se las habían infligido sus propios familiares. 64% reconoció que tuvo sus primeras relaciones con su padre o madre; 10% las mantuvo con un hermano; otro 10% con un tío, y sólo 8% con un amigo o novio. 25% de todos los entrevistados dijo tener más de cuatro compañeros sexuales al día, aunque en el caso de las niñas esta proporción alcanzó 92%. Ninguna utilizaba preservativo.9

En este contexto, las niñas en situación de calle se exponen a padecer ITS a temprana edad, como resultado de relaciones sexuales con integrantes de su banda, por el desarrollo de actividad sexual con fines comerciales o por el contagio dentro de su entorno familiar en episodios de abuso sexual previos a su integración a una situación de calle.

Desafortunadamente, en nuestro país no se cuenta con registros para evaluar la incidencia y prevalencia de las diversas ITS en niñas en situación de calle. Esto se debe principalmente a un subregistro, resultado de los siguientes factores:

A la fecha no existe una clasificación morfológica que permita identificar los hallazgos normales ni los anormales con una alta sensibilidad. A este respecto, Pokorny,10 en 1987, propuso una clasificación morfológica del himen normal en niñas prepuberales, después de describir sus hallazgos en 124 niñas de entre nueve semanas hasta diez años de edad, agrupando las membranas himeneales en fimbriadas, anulares y de rebordes posteriores. Sin embargo, de las 66 niñas en que se sospechaba un abuso sexual, únicamente en 31 (46%) se identificaron desgarros o alteraciones significativas, que son más frecuentes mientras la membrana himeneal esté constituida por menor cantidad de tejido y si aún no está sometida al efecto estrogénico propio de la pubertad. Si se trata de un himen fimbriado (redundante), si ya existe efecto estrogénico sobre éste, si han pasado más de 24

horas de la penetración o si existe el antecedente de masturbación o de la introducción de objetos por la propia niña o terceras personas, será más difícil encontrar hallazgos sugestivos o concluyentes de abuso sexual. En otro estudio publicado en 1994 por The American Academy of Pediatrics, después de un análisis discriminativo se concluyó que los dos factores significativamente relacionados con la presencia de hallazgos genitales anormales en niñas con antecedente de abuso sexual fueron el tiempo transcurrido desde el incidente y el reporte de sangrado transvaginal coincidente; y que los hallazgos anormales en los genitales son poco comunes.11

• Las implicaciones legales de un reporte médico que certifique datos de abuso sexual.

• La presencia de una ITS en una niña en situación de calle no siempre es reflejo de un abuso sexual, sino que puede también ser el resultado de una infección perinatal, máxime cuando se asocia a la ausencia de signos clínicos de abuso.

Modificado de American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. Guidelines for the evaluation of sexual abuse of children. Pediatrics, 1999.

En lo que respecta a otras ITS, la prevalencia también es baja: en el Instituto Nacional de Pediatría no se tiene registrado durante 2001 y 2002 ningún caso de sífilis primaria, y tampoco ninguna infección genital por Neisseria, Chlamydia, Trichomona o herpes genital. Sin embargo, se han reportado casos aislados de infección por el virus del papiloma humano, en los cuales existe la posibilidad de una transmisión perinatal más que una vía sexual del contagio. 14

Sin embargo, el reporte de la Dirección General de Epidemiología sobre las principales causas de morbilidad en la población de cinco a catorce años sitúa la tricomoniasis urogenital como la décima causa de morbilidad, con 48 203 casos registrados en 2001 y una tasa de 236.28 por cien mil habitantes de este grupo de edad,15 lo cual refleja una alta prevalencia de esta ITS en nuestra población infantil y nos hace sospechar un importante subregistro de otras ITS.

En los Estados Unidos, el Centro de Detección y Control de Enfermedades de Atlanta (CDC) estima que el riesgo de adquirir una ITS es bajo en niñas y adolescentes sometidas a abuso sexual, y las ubican en 3.2%, lo cual ha sido corroborado por diversos autores:16, 17, 18, 19

A. Si existe la sospecha o la certeza de que el agresor es portador de una ITS o se encuentra en riesgo de serlo.

B. Si la niña tiene signos o síntomas sugestivos de ITS.

C. Si existe una alta preva-lencia de ITS en la comunidad.

Una vez que se decida realizar las pruebas diag-nósticas para ITS, deberá cumplirse con esta normatividad:

1) Cultivos para Neisseria gonorrhoeae de faringe, vagina y ano.

2) Cultivos para Chlamydia trachomatis de vagina y ano.

3) Examen en fresco y cultivo vaginal para Trichomonas vaginalis.

4) Búsqueda intencional de condiloma acuminado en región oral, genital y perianal.

5) Cultivo de virus del herpes simple en lesiones ulcerativas.

6) Pruebas serológicas para sífilis, VIH y hepatitis B.

7) Congelación de una muestra de suero para determinaciones serológicas futuras.

La única manera de prevenir las ITS en las niñas en situación de calle, así como todas las patologías biológicas, psicológicas y sociales asociadas, es sacándolas de ese medio y reintegrándolas a la sociedad mediante la participación de instituciones públicas o privadas formadas ex profeso.

A partir de la presente administración, el DIF ha realizado cambios en su concepción metodológica para la atención a las niñas en situación de calle, lo que ha permitido ampliar su cobertura de atención a los ámbitos federal, estatal y municipal con el fin de que los menores en riesgo concluyan su educación básica, o en su caso reciban capacitación para el trabajo con la finalidad de proveerles de los elementos necesarios para mejorar sus condiciones y proyecto de vida.4

La organización Casa Alianza ayuda a niños en situación de calle de Guatemala, Honduras y México desarrollando diversas actividades:7

• Presta asistencia médica y consejo a niñas en la misma calle.

• Ofrece a niñas la posibilidad de inte-grarse en centros de crisis donde reciben comida, ropa, cama, tratamiento médico y educación a corto plazo.

• Forma hogares de transición en los que se orienta educativa y profesionalmente a las niñas que desean cambiar el rumbo de su vida y se recrea el ambiente familiar mediante grupos de niñas con una tera-peuta que funge como mamá adoptiva, para que las niñas se sientan en casa hasta que cumplen los 18 años.

La asociación mexicana Ednica (Educación con el Niño Callejero) está desarrollando programas de prevención para niños en riesgo de vivir en la calle y da orientación, educación y terapia a las familias de alto riesgo; intenta fortalecer asimismo las iniciativas locales y comunitarias en el cuidado y atención a las niñas de su entorno, para modificar el contexto que hace propicia la salida de las niñas a la calle.5

Para incidir favorablemente en las variables que condicionan el desarrollo del fenómeno social de los menores en situación de calle es necesario partir de un diagnóstico inicial confiable, del cual se carece en la actualidad, con el fin de planear las estrategias, programar los recursos humanos y materiales requeridos y, finalmente, evaluar los avances obtenidos.

A la fecha apenas están empezando a darse los primeros pasos en este sentido y es mucho lo que queda por hacer, no sólo por las instituciones públicas mediante los programas gubernamentales, sino con el apoyo de diversas ONG nacionales o internacionales y la sociedad.

La prevención de las ITS y los embarazos no planeados en jóvenes mexicanas, pero principal- mente en las niñas en situación de calle, debe constituir una parte fundamental de las polIticas públicas en materia de salud sexual, por lo que debe hacerse accesible a este núcleo de la población la información clara y precisa de cómo evitar estos riesgos. Se ha demostrado que la utilización de anticonceptivos y condones es más constante si se recibe antes de la primera relación sexual, es decir, en la preadolescencia, además de que no promueven el inicio más temprano de las relaciones sexuales.15

1 http://www.inegi.gob.mx

2 http://www.sedesol.gob.mx/,2002

3 Leñero OL. "El niño y el joven sin familia y sin sociedad propia". En: El adolescente. Dulanto GE, McGraw-Hill Interamericana Editores, SA de CV. México, 2000, 290-297

4 Evaluación 1999-2000. Comisión Nacional de Acción a favor de la Infancia. Serie Documentos Técnicos. Secretaría de Salud. México. 2000; 6: 127-147

6 Emans SJH, Lauafer MR, Goldstein DP. Pediatric and adolescent gynecology. Lippincott-Raven Publishers. Philadelphia. 4th ed. 1997, 751-794

7 http://www.who.ch/programmes/psa/29stre.htm

10 Pokorny SF. Configu-ration of the prepuberal hymen. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 950

11 JA Adams, K Harper, S Knudson and J Revilla. Examination findings in legally confirmed child sexual abuse: it’s normal to be normal. Pediatrics 1994; 94, 3, 310-317

12 Registro Nacional de Casos de SIDA. Dirección General de Epidemiología, SSA

13 http://www.ssa.gob.mx/conasida

14 González Rivera A, Álvarez Navarro PA, Lombardo Aburto E et al. Vigilancia epidemio-lógica. Definición de caso. Acta Pediátrica de México 2002; 23: 177-187

15 Programa de atención a la Salud de la Adolescencia. Dirección General de Epidemiología. SSA. 2001.

16 Siegel RM, Schubert CJ, Nyers PA et al. The prevalence of sexualy transmitted diseases in children and adolescents evaluated for sexual abuse in Cincinnati: rationale for limited STD testing in prepuberal girls. Pediatrics 1995; 96: 1090

17 Ingram DL, Everett VD, Lina PR. Epidemiology of adult sexually transmitted disease agents in children being evaluated for sexual abuse. Pediatr Infect Dis J 1992; 1: 945

18 1993 STD treatment guidelines. Centers for Disease Control. MMWR 1993: 42: 1

19 Hymel KP, Jenny C. Child sexual abuse. Pediatr Rev 1996; 17: 236