El diagnóstico correcto de padecimientos en la paciente embarazada es esencial, sobre todo si pueden afectar de manera adversa el pronóstico tanto materno como fetal. Durante el embarazo ocurren profundos cambios inmunológicos, metabólicos, endocrinos y vasculares que hacen a la mujer susceptible de alteraciones, tanto fisiológicas como patológicas, de la piel y sus anexos.

La clasificación y nomenclatura de las dermatosis gestacionales ha sido controversial;1, 2, 3 sin embargo, se sugiere una clasificación simple en tres categorías:4 cambios fisiológicos en la piel secundarios al embarazo; dermatosis y tumores cutáneos afectados por el embarazo; y dermatosis que sólo ocurren durante el embarazo.

Presentamos el caso de una paciente embarazada con lesiones dérmicas que motivaron su consulta al servicio de Urgencias de nuestro hospital.

Se trata de una paciente de sexo femenino de 17 años de edad, quien acude a la consulta del servicio de urgencias de gineco-obstetricia del Instituto Nacional de Perinatología por presentar lesiones papulomatosas con impresión de pequeñas vesículas rotas que dejaban tejido denudado, con predominio en abdomen (Figura 1), brazos y piernas, con distribución aparentemente simétrica, pruriginosas, no dolorosas y no impetiginizadas, de una semana de evolución.

La región de piernas y pies se encontraba libre de lesiones. El resto de la exploración mostró algunas lesiones en pliegues interdigitales de ambas manos. ¿Cuál es el diagnóstico?

Ante la sospecha diagnóstica se reinterrogó a la paciente acerca de contactos o familiares que presentaran lesiones similares, y menciona que su esposo presentaba unas lesiones parecidas, pero que sólo se le encontraban en región de genitales y presentaban un curso de más de un mes de evolución con ellas; que ya había sido tratado con "pomadas" por facultativo particular, quien le dio el diagnóstico de origen por "nervios".

Las infestaciones cutáneas se caracterizan por la presencia de parásitos en o sobre la piel. El término ectoparásito se refiere al parásito que vive en la superficie externa de su hospedero.5 Tradicionalmente se han considerado la escabiasis y la pediculosis púbica entre las infecciones de transmisión sexual.6

El término escabiasis se deriva de scâbere, verbo latino que significa rascar(se).7 La escabiasis es una de las grandes enfermedades epidémicas de la humanidad.6 La causa el llamado ácaro de la sarna, Sarcoptes scabiei, variedad humanus.

Todo el ciclo vital de estos ácaros transcurre en el humano; se ha demostrado que son selectiva-mente atraídos por lípidos que se encuentran en la piel humana, en la cual –mediante sus cuatro pares de patas– penetran dejando túneles donde las hembras fertilizadas viven y ponen sus huevecillos.

Los jóvenes emergen de su madriguera cutánea en tres a seis días para aparearse y luego morir (los machos) o para cavar nuevas madrigueras (las hembras) y comenzar de nuevo el proceso. Las hembras alcanzan el doble de la talla de los machos y viven hasta seis semanas.6-8

Los ácaros viajan de una persona a otra sobre todo por contacto estrecho pero también se da la diseminación por fomites entre poblaciones en hacinamiento y de forma nosocomial ya que se ha demostrado que las hembras sobreviven hasta 48 horas lejos del huésped.8

Cada año, miles de millones de personas se infestan con el ácaro de la escabiasis, con la prevalencia más alta en niños menores de dos años de edad. En los pacientes adultos es mayor el número de mujeres afectadas en comparación con los hombres, y la transmisión en la población sexualmente activa es factible por tal vía.5

Los brotes epidémicos se relacionan con guerras, pero es probable que esto se deba a la pobreza, la aglomeración, la falta de higiene y la promiscuidad sexual que acompañan a las acciones militares. La escabiasis se encuentra en todo el mundo y es más

abundante en las regiones tropicales, por lo que se hace común entre los viajeros a estas tierras.9 En la inmunopatología se han demostrado infiltrados celulares y depósitos de inmunoglobulina (IgE) alrededor de las lesiones, así como complejos inmunes circulantes.6

El síntoma principal asociado con la escabiasis es un prurito intenso causado por la sensibilización a S. scabiei. La sensibilización requiere varias semanas para manifestarse durante una infestación inicial, pero el prurito puede ocurrir dentro de las primeras 24 horas de una reinfestación subsecuente. Los hallazgos clínicos consisten en lesiones maculopapulares escoriadas, a veces vesículas, las cuales típica-mente se encuentran alrededor del área genital, en pliegues escrotales y periumbilicales, en axilas y espacios interdigitales.6, 10

Es posible que la infestación se complique por una infección bacteriana a causa de la ruptura inicial en la piel, que el parásito produce, así como por el rascado y la excoriación secundarios al prurito.

El cuadro clínico puede ser muy variable y a veces confuso; por lo tanto, el diagnóstico se establece mediante la inspección de las lesiones, que puede revelar la presencia de túneles que alcanzan desde pocos milímetros hasta varios centímetros de longitud; se realiza, además, raspado de las lesiones cubriendo una madriguera con aceite mineral y raspando las capas superficiales de la piel hasta el vértice para encontrar el parásito o sus huevos y observarlos mediante el examen al micros-copio.10

Entre las poblaciones especiales afectadas por esta entidad se encuentran los pacientes VIH positivos, en quienes los hallazgos clínicos específicos están con frecuencia determinados por el grado de inmunocompromiso,11 y puede ocurrir una forma grave que se conoce como escabiasis noruega o escabiasis costrosa, que consiste en lesiones nodulares hiperqueratósicas y placas que parecen queloides múltiples y se diseminan por todo el cuerpo. Parece que la función inmunológica normal mantiene controlados los ácaros. En pacientes con inmunosupresión, la densidad de ácaros es muy alta y el individuo representa una gran fuente de contagio por las grandes cantidades de ácaros que se producen.8

Las recomendaciones de las guías de tratamiento de enfermedades de transmisión sexual de los CDC de los Estados Unidos, en su versión 2002,12 son:

Permetrina al 5% en crema, aplicada en todas las áreas afectadas del cuerpo, del cuello hacia abajo, y se enjuaga después de ocho a catorce horas. Es efectivo y seguro pero su costo es alto.

Como alternativas:

Lindano al 1%, una onza de loción o 30 g de crema aplicados en una delgada capa en todas las áreas del cuerpo del cuello hacia abajo, y se enjuaga después de ocho horas. No debe usarse inmediatamente después de darse un baño y no se recomienda en personas con dermatitis extensas, mujeres embarazadas o amaman-tando o niños menores de dos años.

Ivermectina 200 m/kg por vía oral y repetir en dos semanas. Se recomienda en dosis repetidas o tratamientos combinados con escabicidas tópicos en pacientes que desarrollan escabiasis costrosa por inmunocompromiso. También, si se dificulta la aplicación de tratamientos tópicos, como en las instituciones de salud mental. No está aprobado su uso en mujeres embarazadas ni en niños menores de dos años.

No debe olvidarse, como parte del tratamiento, el lavado de la ropa personal y de cama con agua caliente y secado con calor en secadora o con plancha para matar los ácaros y sus huevecillos.

Esta infestación se debe a uno de los miembros del orden Anoplura, conocido como piojo púbico o piojo cangrejo (Pithirus pubis), que afecta a los humanos transmitiéndose por contacto estrecho, casi siempre por actividad sexual. Se le ha denominado cangrejo por su apariencia similar a la de ese crustáceo, a diferencia de la apariencia más alargada de otras especies de piojos.8

El piojo tiene cinco estadios en su ciclo de vida: uno de huevo, tres de ninfa y uno de adulto. Todos ocurren en el hospedero. Se alimentan de sangre humana, perforando la piel, inyectando saliva y defecando mientras se alimentan. El huésped presenta entonces lesiones papulares pruriginosas, por la hipersensibilidad a los antígenos de estos materiales.6

Poco se ha escrito acerca de la relación entre HIV y Pithirus pubis, pero al parecer se manifiestan clínicamente igual, independiente-mente del estatus sexológico para HIV.11

El diagnóstico de la pediculosis púbica se establece por visualización directa del piojo adulto o sus liendres en el pelo de la región púbica o en otras áreas afectadas.8 Si no se buscan intencionadamente, la infestación pasará inadvertida.

Todas las áreas del cuerpo deben tratarse, excepto los párpados, por el riesgo de toxicidad e irritación. El tratamiento recomendado por los CDC es alguno de los siguientes:12

Permetrina al 1% en crema aplicada en las áreas afectadas y enjuagándose después de diez minutos.

Lindano al 1% en shampoo aplicado por cuatro minutos en las áreas afectadas, y posteriormente un lavado eficaz. No se recomienda para mujeres embarazadas o amamantando ni para niños menores de dos años.

Piretrina con piperonil butóxido aplicado en el área afectada y enjuagando después de diez minutos.

Se recomiendan también los antipruriginosos y antihistamínicos, con la finalidad de mejorar la sintomatología de los pacientes.

En pacientes en los que se realiza el diagnóstico de alguna de las anteriores infestaciones consideradas de transmisión sexual, se recomienda el rastreo de otras enfermedades de transmisión sexual.

1. Wong RC, Ellis CN. Physiologic changes in pregnancy. J Am Acad Dermatol 1984;10: 929-940